신규의약품신청서 일련번호 : 신 청 일 : 2016년 9월 5일 수 신 : 약제과장 신청의사 : 유혜수 (인) 진료부장 : 서동수 (인)
상품명	영문	Takeda Albothyl concentrate solution	성 분 명		50% policresulen
	한글	다케다알보칠콘센트레이트액(폴리크레줄렌)	규격, 단위		5ml,100ml
제조회사		한국다케다제약(주)	의료보험인정범위(진단명및용량)
판매회사		한국다케다제약(주)
기 준 가		280원/1ml
의 약 품 분류번호		269[기타의 외피용약 ]
등재약전명
보험･마약･ 향정신성의약품 (要表示)
약리작용 및 효 능		상처치료제 작은 부위의 화상, 정맥류성 다리궤양, 욕창, 만성염증에 의한 괴사조직 박리 및 소독, 모세혈관 지혈 아구창, 구내염, 치육염, 편도선 수술 후 및 비출혈의 지혈
(긴급도입) 신청사유		질산은 더 이상 구입 불가
본원사용 유사 제제명 (1차 약제)		없음.	월사용 예정량	30회