[붙임2]                       < 전 면 >

『산악구조대 체험 프로그램』 참가 신청서

이 름					성 별
소 속(학생기재)	서울특별시 구 학교 학년 반
생 년 월 일			주민등록번호 (보험가입필요시)
주 소
연 락 처	집 전화				핸드폰
	E-mail
보호자 이름 (미성년의 경우 작성)				보호자핸드폰 (미성년의 경우 작성)
참가자 체격조건	신장 ( cm), 체중 ( kg), 시력 (좌 : , 우 : )
특이체질 여부	특이체질 여부 ( ) ※ 특이체질 특징 :
위험성 고지여부	담당직원으로부터 프로그램의 위험성을 상세히 고지받았음 ( ) 참가서약서를 숙지하였으며 모든 내용에 동의함 ( )
참가동기 (복수선택가능)	1. 체험활동) □ 2. 주변사람들의 추천 □ 3. 기타 ( )
참고사항	※ 담당자가 알고 있어야할 개인 특이사항 또는 건의사항을 기록해주세요.
본인은 [상기 학생의 학부모(보호자)로서], 위에 기재한 내용과 같이 『산악구조대 체험프로그램』참가를 신청합니다. (참가 서약서를 숙지하였으며, 모든 내용에 동의합니다) 2014. . . 신청인 : (인) 서울소방재난본부 119특수구조단장 귀하

< 후 면 >

『산악구조대 체험프로그램』 참가 서약서

본인(보호자)는(은) 「산악구조대 체험프로그램」에 지원함에 있어서

귀 특수구조단의 규율을 준수하고 산악구조대 교관의 명령에 복종하며

음주 및 도박, 흡연, 폭력 등의 행동을 하지 않고, 다른 참가자에게

피해를 주지 않는 등 귀 특수구조단의 규칙에 따라 행동할 것임을

서약합니다.

모든 장비를 안전하게 사용하고, 안전수칙을 숙지하여 사고를 미연에

방지할 것이며, 본인이 안전수칙을 지키지 않아 본인의 과실로 안전

사고가 발생하는 경우 모든 책임은 본인에게 있으며 귀 특수구조단에

책임을 묻지 않을 것임을 엄숙히 서약합니다.

본인(보호자)는(은) 현재 정상 체질이며 2주 이상 의약품을 장기 복

용한 사실이 없고,지난 1년 동안 전치 2주 이상의 교통상해를 당한

적이 없음을 확인합니다.

만약 고지의 의무를 이행하지 않음으로 인해 발생한 사고(질병)에

대해서는 신청인 본인에게 모든 과실이 있음을 밝혀둡니다.