■ 민원인의 요구에 의한 본인정보 공동이용 운영 지침 [별지 제3호 서식] <제정 2021. 10. 21.>
본인정보 제공 요구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수 번호 :	접수 일시 :	처리 기간 : 개별 민원의 처리기간에 따름
신청인 (개인)	성명	주민등록번호(여권·외국인등록번호)
(휴대)전화번호
신청인 (법인)	법인명	사업자등록번호(또는 법인등록번호)
대표자	전화번호
방문자 성명	(휴대)전화번호
민원처리기관	민원(사무)명
본인정보명
정기제공요구	주기 □ 동일민원 접수 시 □ 기타( )	종료시점 □ 1년 □ 3년 □ 5년
※ 본인정보 정기 제공을 요구하는 경우에만 작성합니다.
「민원처리에 관한 법률」 제10조의2, 「민원처리에 관한 법률 시행령」 제7조의2 및 제7조의3, 「민원인의 요구에 의한 본인정보 공동이용 운영 지침」 제13조에 따라 위와 같이 신청합니다.
				년 월 일
		신청인	성명			(서명 또는 인)
			생년월일
본인정보 보유기관귀하
본인 동의사항
본인은 민원(사무)을 처리하기 위하여 「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 민원처리기관의 담당자가 전자적으로 본인에 관한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위 사항에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.
		신청인(대표자)			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]