의정활동대상 수상자 공적개요

사진	소 속	직위 (직급)	성 명 (생년월일)	공적기간	공적요지

※ 사진 원본파일(고화질) 반드시 별송

의정활동대상 수상 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격	전국시․도의회의장협의회장
소 속		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 의정활동 대상 수상자로 추천됨에 따라 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유 하는 것  ② 범죄경력조회 등 업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련 기관 홈페이지 등에 게재되는 것 등에 동의합니다.

또한 수상과 관련된 민원이 야기되거나 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 수상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.  1.    .

성명              (서  명)

공적 요약서 (개인)

소 속					직위(직급)
성 명		(한 글)			주민등록번호		- (만 세)
		(한 자)
재직기간		년 월			가족사항
주 요 근무경력
과거포상 (장관급 이상표창)		훈 격		수여일자	징계, 형벌		종 류		일 자
(공적요지) 1. - - - 2. - 3. - -
작성자					확인자
직위	의원		성명 (인)		직위	의회의장		성명 (인)

(앞 면)

공 적 조 서
(1)성 명							(한자)
(2)주민등록 번 호		-					(3)군 번 (군인의 경우)
							(4)국 적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업		지방의회 의원					(7)소 속
(8)직 급				(9)직위				(10)대외직명
(11)근무기간							(12)공적분야				1
(13)공적요지(70자 이내)
(14)추천훈격			전국시․도의회의장협의회장						(15)추천순위
조 사 자
(16)소 속		000의회					(17)직위			사무처장
(18)직 급							(19)성명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2018년 1월 일
추 천 관	직 위 000의회 의장												직인

(뒷 면)
주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27)공 적 사 항
위 사람은 년 월 일부터 현재까지 000의회 의원으로 재직하면서 지방자치와 지방의회 발전 등에 기여한 공이 크므로 이에 추천하며, 그 공적내용은 다음과 같습니다. 1. ○ - - ○ - - - ○

(뒷 면)

2.

○

※

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○

3.

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