[붙임1]                                               건강보험 중구지사 Fax: 02-3275-8354

2023년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(제외) 신청서

(지점이 있는 경우 지점단위로 작성)

사업장관리번호							사업장(기관)명
전화번호							팩스번호							담당자명
검진대상자명단 수령방법주1)						① 우편( ) ② 팩스( ) ③ EDI( ) ④ 지사내방( ) ※ ‘우편’ 또는 ‘팩스’ 선택 시 공단에 등록한 사업장 주소 및 팩스번호로 발송
※ 아래 지점관련사항은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분으로 작성 생략 가능
지점기호				지점명
연번	성 명		주민등록번호 또는 증번호		근무구분주3)				검진종목 제외
					사무직			비사무직	구분		일반	암 전체	위암		대장암	유방암		자궁경부암
집계표(명)주2)									-
예시	홍길동		**************		○(해당란 체크)			(해당란 체크)	제외사유주4)		②	②
									개별검진일*		23.7.17	23.7.17
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
									제외사유
									개별검진일
1. 해당 수령방법에 ‘○’ 표기 2. 신청서가 1쪽을 넘을 경우 2쪽 양식에 따라 추가 작성 3. 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’ 표기(근무구분만 변경된 경우 포함) (구분이 명확하지 않은 경우는 관할지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 4. 제외사유 : ➀ 해외근무 ➁ 개별종합검진 ➂ 입원/치료 중 ➃ 퇴사 ➄ 근무구분변경(일반만 해당) ⑥ 사망 ⑦ 전년도수검(2년주기 검진항목만 해당) ⑧ 임신 ⑨ 휴직 … 그 이외 사유는 직접 기재 * 개별종합검진 사유로 제외신청 시에는 해당연도 개별검진일 반드시 기재
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 기관장) (서명 또는 인)

[붙임2]

국가건강(암)검진 제외신청 고객엽서

- 국가건강(암)검진 항목 -

“올해 개별 종합검진을 받으셨는데 계속 검진안내가 오나요?”

아래의 내용을 기재하여 국민건강보험공단에

문자로 보내주시면 안내로 인한 불편함을 덜어드리겠습니다.

----------  <국가건강검진 제외신청>  ----------

성명		주민등록번호		전화번호
검진 병(의)원			검진일자
			년 월 일
신청항목	□ 암(전체) □ 위암 □ 대장내시경 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 간암 □ 폐암
년 월 일 성명: (서명)

※ 대장내시경은 5년 이내(2019~2023년)에 받은 분도 제외신청 가능합니다.

○ 제외신청 후에도 재등록 없이 상시 검진이 가능합니다.

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※ 위의 신청내역을 작성 후 사진을 찍어 국번없이 (1668-1072)로 문자전송