[서식 1] 서울시 재난 긴급생활비 신청서

서울시 재난 긴급생활비 지원 신청서
세대주	성 명		주민등록번호				세대주와의 관계		본인
	주 소				휴대전화번호
					전자우편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주와의 관계	성 명			생년월일
	본인
신청사유	코로나19로 인한 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 특별돌봄쿠폰(아동수당)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원 또는 서울형 긴급복지지원(생계비)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 생활지원비 지원(14일 이상 입원·격리자)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 유급휴가비용 지원(5일 이상 입원·격리자)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여							받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(사회공헌일자리·어르신일자리·뉴딜일자리)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19로 아르바이트를 잃은 청년에 대한 긴급수당							받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상에 따라 지원받은 사람이 있는 경우, 서울시 재난 긴급생활비 지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
상품권 유형 (선택)	서울사랑상품권(모바일상품권) * 10% 추가지원					선불카드
	□ ※ 본인 명의 스마트폰 사용자가 아닐 경우 수급 불가 ※ 세대주 전화번호만 수령 가능					□
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 서울시 재난 긴급지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
위와 같이 서울시 재난 긴급생활비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) ◯◯◯◯구청장 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)