붙임 1		제22회 KBS119상 구비서류 및 작성 서식

① (대상･본상 양식1) 추천대상자 명부(공문제출)

제22회 KBS119상 추천대상자 명부

《 00소방서 : 00명 》

소 속	계 급	성 명 (한자)	생년월일 (연령)	최초임용일 (현계급임용)	근무년수	근무부서	비 고
00소방서 00구조대	소방교	홍길동 (洪吉洞)	72.01.01 (37)	1999.01.01 (2004.01.01)	10년03월 (5년03월)	구조대	특진 (안전봉사상)

※ 각 시․도 담당자는 응모자 인사기록카드를 확인 특진여부 등을 비고란에 기록

※ 근무기간 산정 : 소방공무원승진임용규정 적용(기간계산기준일 : '17. 3. 31)

- 연번순서는 계급 및 해당계급 경력 순서, 동일 할 경우 가나다 순

② (대상･본상 양식2) 후보자 추천서

제22회 KBS119상 후보자 추천서

KBS에서 주최하는 제22회 KBS119상 수상후보자를 다음과 같이 추천합니다.

성 명	(한자) (영문) (여권의 영문명과 반드시 일치)			사진 (5*6cm) - 배경으로 지정금지 - 그림으로 삽입할 것
주민등록 번 호	～ (만 세)	근속 기간	년 월
근 무 처	서울, 00소방서 (00안전센터/구조대)	전화	(사무실)
근무분야	구조 또는 구급	직급
주 소	전 화 : (집)없을시 사무실 (휴대폰) 주 소 : 성 명 : (한) (영)(여권동일) (漢)
배우자정보 (기혼자만해당)
추천기관 의견 :

※ 구체적인 공적내용과 증빙자료는 첨부하여 추천

2017년    월      일

추천기관명 :

추  천  인 : 직위             성명 O O O  (인)

전화(      )    -

제22회 KBS119상 심사위원회 귀중

③ (대상･본상 양식3) 인사기록요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한 글		5) 주민등록번호
	한 자		6) 군번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타

공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특정직	～
8) 일반직	～	13) 교 원	～
9) 별정직	～	14) 군 인	～
10) 기능직	～	15) 군무원	～
11) 고용직	～	16)기타( )	～
합 계 ㉮		년 월 일

17) 제외기간	휴직 : ～ ( 년 월 일)	직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18) 실재직기간(㉮-㉯)		19) 추천훈격

20)징계․형벌		종 류		일 자	21) 과거포상 (모범, 총리 표창이상)		포 상 명		수여일자
22) 작 성 자 (인사담당자)					23) 확인자(인사담당관)(서 과장급이상)
직급			성명		직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2017년 월 일 24) 기 관 명 :

④ (대상･본상 양식4) 공적조서

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자 )
(2) 주 민 등록번호							-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급(직급‧계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12)공적분야
(13) 추천훈종					(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16)직 위
(17) 직 급		(18)성 명
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 : 직 위 : 성명 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19)년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장 ‧ 포장 ‧ 표창별로 기록)
(23)년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

⑤ (대상･본상 양식5) 공적요약서

공  적  요  약  서

소속 (계급)	성명 (한자)	생년월일 (연령)	근무기간 (현계급)	주 요 공 적	비고
서울 ○○○소방서 ○○구조대 (소방교)	홍길동 (洪吉洞)	72.01.01 (남, 45)	19년3월 (5년3월)	○ 화재 ○건, 구조 ○명, 구급 ○명 ○ 14p -12p - - ○ 14p -12p - - ※ 화재, 구조, 구급활동 실적은 "소방활동실적내역"과 일치 ※ 주요, 특수공적 위주로 작성 ※ 반드시 1매 이내로 작성 ※ 양식변경 없이 작성

⑥ (대상･본상 양식6) 공적증빙자료

- 아래 양식과 같이 가능한 A4용지 한면에 두 개의 증빙자료 작성

양식7의‘소방활동 실적 내역’의 연번을 표기

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 주로 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 화재현장에서 최초로 진입하여 조원000와 1명 구조 실시함
증빙자료 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 주로 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 화재현장에서 최초로 진입하여 조원000와 1명 구조 실시함
증빙자료
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

⑦ (대상･본상 양식7) 소방활동실적 내역

소방활동 실적 내역

○ 기  간 : 0000. 0. 0 -~ 2017. 1. 31 (0년 0월)

○ 대상자 : 소방교 홍길동

연번	근무기관	일 시	장 소	활동사항	활 동 실 적
					화재진압	구조	구급
-	계				건	명	명
1	00소방서 00안전센터	2011.3.1 18:30	영등포구 00동 00화재현장	화재진압 인명구조	1	3
2	00소방서 00구조대	2011.5.3 19:20	00 호수	인명구조		1
3	00소방서 00구조대	2012.1.2 20:40	00동 00도로상 교통사고	구급이송			2

2017.    .    .

확인자   소속 :            직위 :            계급 :

성명 :            (서명)

※ 작성요령

- 당해계급 활동실적(소방교의 경우 소방사 당시 활동실적 제외)

- 2017년 1월 31일 활동실적까지만 심사대상에 해당

- 대형 사건․사고를 중심으로 본인이 직접 활동한 실적만을 기록

- 화재, 구조, 구급활동 실적은 현장 활동을 실시한 건수(출동건수가 아님)

- 활동실적은 근무일지, 당직근무일지 등 객관적으로 확인할 수 있어야 함

- 확인자는 반드시 사실여부를 확인하여야 하며 과장급 이상으로 할 것

(현지실사 시 확인 ⇒ 허위공적 ⇒ 심사배제 등 불이익 처분 예정)

⑧ (대상･본상 자체양식7) 자기소개서

자기소개서

제  목 :

성 명	○ ○ ○ (만 00세)
소속 및 계급	○○소방서 / ○ ○ ○

자유롭게 스토리텔링형식으로 소방 공적 위주의 표현은 자제하고 기타  본인의 장점 등을 최대한 표현할 수 있는 참신한 내용으로 작성.

⑨ (대상･본상 자체양식8) 자체평가서

평가기준에 의한 평가서(구조분야)

※당해 계급 실적에 한함

분야(A) (배점)	평가방법	평 가 기 준 (0000.00.00. ~ 2017.1.31.)		건 (명) (일) (회)	점수
		주요기준(배점)(B)	세부평가기준(C)
구조활동실적 (450) 「구조구급활동정보시스템」의 사고종별 구조인원만 인정	상대평가	구조처리건수 (200) ※ 구조출동건수 아님	- 산악 00건×0.2 = 수난 00건×0.1 = 일반 000건×0.05 =
		인명구조 인원수(명) (250)	- 인명구조 인원 000명×0.1 =	000명
참고실적 (550)	절대평가	구조대원 근무경력 (100) ※ 당해계급 근무경력 기준 (‘17. 1. 31. 기준)	- 당해계급 구조대원 근무경력 (0000. 0. 00 ~ 2017. 1. 31, 0년 0개월)	0년 0월
		전문교육 이수 실적(70)	- 교육과정명 0일×0.5점 =	00일
		구조전문 교육 역량강화 실적(50)	․ 00소방학교 교육지원 00일×3점 = ․ 중앙소방학교 교관 위촉 = 20
		훈련 및 대회 참여 및 입상 실적(70)	00대회 출전 1회 = - 00소방기술경연대회 출전 1회 = - 00소방기술경연대회 0위 입상 =
		구조 특수시책 참여 실적(50)	구조장비 구매 규격조사반 0회×5 =
		상훈 취득 실적 (60)	행정자치부장관 0회×10 =
		개인적 언론보도 실적(50)	중앙일보, 서울신문 게재 0건 =
		자격 및 학위 취득(50)	- 화재진화사 1급 = - 인명구조사 2급 = - 1종대형면허 =
		장비개발(30)	- 서울소방 장비개발 대회 입상(우수상) = 20
		사회공헌 가점(20)	- 봉사활동 40일×0.5 = 20

평가기준에 의한 평가서(구급분야)

분야(A) (배점)	배점기준	평 가 기 준
		주요기준(배점)(B)		세부평가기준(C)
구급활동 실적 (600)	상대평가 (‘14~16년도) * 각 항목 별로 추천 대원 중 가장 높은 대원을 만점으로 하고, 역순위로 상대평가	하트세이버(100)		- 하트세이버 수여된 수
		중증 외상환자 적정처치율(100)		- {[(기도확보환자수/중증외상이송환자수)×0.2] + [(고정환자수/중증외상이송환자수)×0.2] + [(산소투여환자수/중증외상이송환자수)×0.2] + [(정맥로확보환자수/중증외상이송환자수)×0.2]+ [(활력징후재평가환자수/중증외상이송환자수)×0.2]} ×100
		심정지 환자 적정 처치율(100)		- {[(심정지확인환자수/심정지이송환자수)×0.2] + [(기도확보환자수/심정지이송환자수)×0.2]+[(산소투여환자수/심정지이송환자수)×0.2]+[(기관내삽관환자수/심정지이송환자수)×0.2]+[AED(Shock, Monitoring)환자수/심정지이송환자수)×0.1] + [(CPR실시환자수/심정지이송환자수)×0.1]}×100
		심·뇌혈관의심환자 적정 처치율(100)		- {[(산소포화도측정환자수/심·뇌혈관의심환자수)×0.2] + [(심전도모니터링환자수/심·뇌혈관의심환자수)×0.2] + [(산소투여환자수/심·뇌혈관의심환자수)×0.2] + [(의료지도환자수/심·뇌혈관의심환자수)×0.2]+ [(활력징후재평가환자수/심·뇌혈관의심환자수)×0.2]}×100
		급성저혈당증의심환자 적정 처치율(100)		- {[(의료지도환자수/급성저혈당증의심환자수)×0.2] + [(포도당투여환자수/포도당투여대상환자수)×0.4] + [(산소투여환자수/급성저혈당증의심환자수)×0.2]+ [(활력징후재평가환자수/급성저혈당증의심환자수)×0.2] }×100
		구급 이송환자(100)		- 해당 구급대원이 이송한 환자수
참고 실적 (400) * 허위실적 기재 등의 사유 발견시 건당 10점 감점 부과	상대평가 (‘12~16년도)	시민CPR교육 강의, 언론홍보 등 (50)		- 시민CPR교육 실적 : 최대 25점 ※ 강사자 이름이 들어간 공문 필히 첨부, 건당 5점 - 구급관련 홍보 : 최대 25점 ※ 근거자료 첨부. 언론사 건당 5점
	절대평가	상훈 취득 실적(50) * 표창(상)장 필히 첨부		- 대통령표창, 국무총리, 장관, 시장, 서장, 구청장 표창 ※ 상장수 당 10점 - 베스트 구급서비스 상장 (소방서 및 안전센터상 제외한 개인 상장만 인정)
		소방행정 및 구급활동 발전 기여 (100) * 관련 공문 필히 첨부		- 소방행정발전 기여 : 최대 100점 ※ AED기록지 평가단, 현장응급처치표준지침 평가단, 구급장비 검수전담반(규격조사반), 소방장비 개발, 구급관련 발표, 현장응급처치 표준지침 성적우수자(본부평가 90점이상), 국민안전처 평가 성적우수자로 명단 시달된자, 소방서 구급관련 교육(TEAM CPR 교육, 신규구급대원 교육 등) 소방행정발전에 기여한 공문 필히 첨부, 건당 10점
		구급전문 교육훈련 역량강화 (50) * 관련 공문 필히 첨부		- 구급행정 담당자 : 최대 20점 / 1년마다 10점, - 구급 관련 전문교육 출강 : 최대 10점 ※ 중앙 및 지방소방학교, 서울인재개발원 만 인정, 교육일수 당 1점 - 서울소방기술경연대회 선수 출전 : 최대 20점/건당 10점
		구급대원 근무경력(100) * ‘17. 1. 31. 기준		- 11년 이상 : 100점 - 9년 이상 : 80점 - 7년 이상 : 60점 - 5년 이상 : 40점 - 5년 미만 : 20점
		전문성 (50)	구급관련 자격취득 * 최대 50점	- 소방공무원 임용 이후 1급 자격증 취득 : 50점 - 소방공무원 임용 이후 2급 자격증 취득 : 30점 - BLS Instructor 자격 취득 : 20점 - 일반인 강사 자격 취득 : 10점

⑩ (대상･본상 양식9) 인사기록 사본(스캔본 메일제출)

- 소방공무원 임용령 시행규칙 (별지 3호 서식)을 기준으로 하되, 시‧도별 전산시스템 양식이 있는 경우 전산시스템 양식대로 제출

[별지 제3호서식] <개정 1991.2.28, 2005.3.31> 갑-1
※관리번호		소방공무원인사기록카아드	⑧ 퇴직구분	일자
①주민등록번호		사유
②성명		※⑦주소		※⑨생활근거지		사진 30mm×40mm
※⑩호주와의 관계
③생년월일		※⑪재산	동산	부동산	재산총액	가옥	부업	생활정도
원	원	원	자가 □ 차가 □	종류	월수입	상중하
※④계급
※⑤소속		⑫정당 사회단체	단체명	직책	가입연월일	탈퇴연월일
※⑥직위		⑬병역	체격등위	역종	군별	병과	군번	입대연월일	제대연월일	계급(제대당시)
⑭ 임용사항	계급 구분	소방사 지방 소방사	소방교 지방 소방교	소방장 지방 소방장	소방위 지방 소방위	소방경 지방 소방경	소방령 지방 소방령	소방정 지방 소방정	소방준감 지방 소방준감	소방감 지방 소방감	소방정감 지방 소방정감	소방총감	⑮취미 특기
임용일자												취미
임용과정												특기
⑯ 가족사항	관계	성명	생년월일	※학력	※직업	비고	⑱ 신체상태	신장	체중	시력	혈액형	건강상태	외모(특징)
						cm	kg	좌우	형
						⑲ 학력	기간	학교명	수업연한	전공 및 학위
						~
						~
						~
						~
⑰ 자격면허	연월일	종별	수여기관	⑳ 외국시찰	기간	계급	국명(지명)	목적	시행기관
2109-60비 83.11.25 승인	287mm×666mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

갑-2
상훈	연월일	계급	종류	공적개요	호수	수여기관	징계형벌	연월일	계급	종류			사유							발령기관
							교육훈련	기간	계급	종류			성적							실시기관
													평균점수				순위
							외국어능력	외국어명			회화				번역				작문
											상	중		하	상	중		하	상		중	하

갑-3
전력	기간				근무처			직위			기간				근무처			직위
	부터		까지								부터		까지
소방경력
발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인	발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인

갑-4
발령연월일	계급	부서 및 직책	담당사무	발령청	기록자인	근무성적평정			경력평정
						평정연월일	평정점	기록자인	평정연월일	평정점	기록자인

승급기록
호봉		초임	1	2	3		4		5	6		7	8		9	10		11	12		13		14		15
발령연월일
기록자인
호봉		16	17	18	19		20		21	22		23	24		25	26		27	28		29		30
발령연월일
기록자인
호봉획정근거
경력											전력조회													비고
경력연수	직위또는직종			근무기관		증명발급기관		문서번호 및 일자			추가경력			경력제외			총경력			기관명		문서번호 및 일자
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
사정연월일				사정경력연수				사정호봉						잔여기간						인사담당관
1차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
2차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
3차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)

갑-6
감찰사항						복무사항
조사경위		연월일	내용	조치	확인자인	구분 연도			연가		공가	결근	병가		직위해제기간 및 사유	휴직기간 및 사유
													공상	기타
주의사항	1. 본표의 기록은 확실정확해야 하며 사실에 위배되어서는 안된다. 2. ※ 는 연필로 기입한다.						확인	기록자		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 계급 성명 (인)
								소속장		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 장 [인]

⑪ (대상･본상 양식10) 개인정보 수집 및 활용 동의서(공문제출)

(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출)

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제22회 KBS119상 시상 관련 심사자료 활용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제22회 KBS119상 시상 추진기간 내 이용 및 시상식 종료 후 1개월 이내 파기

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2017년    월    일

이름 :                  (인)

국민안전처장관 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
국민안전처 119구조과	이준서	소방경	leejunseo@korea.kr	044-205-7317

⑫ (대상･본상 양식11) 제본책자 겉표지 양식

제22회 KBS119상 심사자료

(00분야 소방0 ○○○)

구조 또는 구급 ┛             ┗ 계급     ┗ 성명

2017년

┏시도명만 표시

00소방본부

(00소방서 00구조대)

┗ 소속 최하급단위 까지 표시 (00안전센터, 광역기동단 00팀 등)