제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서
성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가․관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항
위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다. 2024. 05. . 작성자 : (서명 또는 인) 서울특별시소방재난본부 안전지원과장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 재직증명서, 학력·경력 등 증빙서류 첨부

개인정보 수집‧활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

「2024년 소방공무원 찾아가는 한방의료서비스 운영」제안서 평가위원 등록․수당 지급 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제안서 평가위원 활동 기간

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 위원수당 입금 등이 불편할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호		은행명
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의     이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2024년   05월   일

이름 :           (인)

서울특별시소방재난본부 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직위	이메일	연락처
서울특별시소방재난본부 안전지원과	최태호	소방장	taeho0119@seoul.go.kr	02-3706-1653