자립생활주택 입주신청서

	대상주택(해당 구)	예) 구로구

신청자 기본 정보

신청자명

성   별

□ 남   □ 여

생년월일

년   월   일 (만   세)

연락처

진단명

장애인 등록여부

□ 유(    급)   □ 무

의료보장형태

□ 건강보험    □ 보호1종    □ 보호2종     □ 기타 (         )

수급형태

□ 수급 (1.기초수급  2.차상위  3.서울형기초)  □ 비수급

주소

▢▢▢▢▢

기관정보

기관명

(해당 시 기재)

담당부서

담당자명

주  소

▢▢▢▢▢

연락처

Tel :

Fax :

첨부서류 목록

1. 자립생활주택 생활계획서 1부

2. 자립생활주택 입주의뢰서 1부

3. 입주신청자 개인정보제공 동의서 1부

4. 정신질환자 진단서 사본 또는 정신과전문의 의사소견서 1부 (진단명, 진단코드를 확인하기 위함)

5. 건강진단서 1부 (보건소 기준/최근 3개월 내 발급분 - 일반검진 + A,B형 간염검사 포함)

6. 입소확인서 (기관 등록여부 확인 서류) 1부

7. 기타 입주자의 정보를 확인할 수 있는 증빙자료 (장애인등록증, 수급자증명서 등)

위와 같이 자립생활주택 입주를 신청합니다.

2020.      .

성  명 :             (인)

서울특별시장 귀하

자립생활주택 생활계획서(입주자 작성용)
1. 인적사항
현 주거형태	□ 병원 □ 정신재활시설 □ 가족과 거주 □ 고시원 □ 기타( )	의료보장 형태	□ 건강보험 □ 보호1종 □ 보호2종 □ 기타 ( )
정신건강서비스 등록 여부	□ 정신건강복지센터 □ 주간재활시설 □ 직업재활시설 □ 공동생활가정 □ 지역사회전환시설 □ 생활시설 □ 낮병원 □ 기타 ( )
낮 시간 동안 주로 하는 일	□ 직장생활 □ 학교생활 □ 직업훈련 □ 정신건강서비스 이용 □ 여가/문화생활 □ 기타 ( )
정신과 복용 약물		기타 신체질환 관련 복용약물
※ 복용약물의 명칭, 복용량 등을 정확히 기재 바람
2. 경제력
직업	□ 없음 □ 있음 (직종 : / 월 소득 : )
월수입	□ 없음 □ 있음 (월 금액 : 원 ) ※ 수급비, 장애수당 등 포함
자산현황	□ 없음 □ 있음 (□ 금융자산[ ] □ 주택 □ 자동차)
부채현황	□ 없음 □ 있음 (금액 : 원 / 사유: )
3. 지지체계
가족사항	관계	연령	경제력 (직장유지)	동거여부	주 보호자 여부
가족 외 지지체계	□ 있음( 내용 : ) □ 없음
4. 자립생활주택 입주 동기
5. 자립생활주택 생활계획	※ 최대한 구체적으로 작성바랍니다.
1) 건강관리 영역	정신건강관리계획, 신체건강관리계획에 대하여 기술
2) 일상생활 및 대인관계 영역	주간시간활동계획, 가사유지 및 관리계획, 입주민 및 사례관리자와의 관계유지 계획 등
3) 재정관리영역	자립준비를 위한 생활비 지출, 저축 등의 금전관리 계획
4) 기타	기술 및 취업경험, 재활프로그램 이용 경험, 기타 하고싶은 말
6. 자립생활주택 입주 시 필요로 하는 자립지원서비스	※ 중복선택 가능
□ 일상생활 (신체 및 용모관리, 생활 등의 자기 자신 관리) □ 주택지원, 가사관리 (청소, 식생활, 의복세탁 등이 가능하도록 지원) □ 건강관리 (약물교육 및 병원동행 등의 정신질환 및 신체질환 지원) □ 구직생활 (직업에 대한 욕구상담, 직장 연계 및 적응을 위한 지원) □ 금전관리 (생활비, 공과금, 저축 등에 대한 계획 및 지원) □ 사회기술 (타인과의 원활한 관계 유지, 자신감 강화 교육 등의 지원) □ 여가생활 (여행, 운동 등의 프로그램 및 동료간의 자조모임 지원) □ 기타 ( )
※ 자립지원서비스 항목 선택 이유 및 서비스의 구체적인 내용을 기록하여 주세요. - - -
위와 같이 정신질환자 자립생활주택 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인)

자립생활주택 입주의뢰서 (사례관리자 작성용)
1. 의뢰기관 정보
기관명			기관장
주소지	▢▢▢▢▢
담당자			연락처
2. 대상자 정보
성명				성별	□ 남성 □ 여성
연령	만 세			진단명
현 주거형태	□ 병원 □ 정신재활시설 □ 가족과 거주 □ 고시원 기타( )			의료보장 형태	□ 건강보험 □보호1종 □ 보호2종 □ 기타 ( )
기관등록일
병력	- 발병시기 : - 현 치료기관/주치의 : - 치료약물 : - 입원경험 : - 자타해 사고/행동여부 : - 신체질환 여부 :
GAF				BPRS
개인력 및 가족력
3. 의뢰사유		※ 각 영역별 현재 상황과 필요한 자립지원서비스 내용을 함께 기술하여주십시오.
자립지원 서비스 필요성	1) 건강관리 영역
	2) 일상생활 및 사회적관계 영역
	3) 재정관리 영역
	4) 총평
위 대상자의 정신질환자 자립생활주택 입주를 의뢰합니다. 20 년 월 일 기관명 : 담당자 : (인)

자립생활주택 입주신청자 개인정보제공 동의서

이름
생년월일
의뢰기관 및 담당자

◎ 정신질환자 자립생활주택 신청자 인적사항

◎ 정보를 제공받을 기관

서울시, 자치구(동), 서울시정신건강복지센터, 자립생활주택 서비스제공기관

◎ 정보제공 내용 : 신청서 및 개인기록 자료

◎ 정보제공 목적 : 자립생활주택 입주자 선정 및 자립지원서비스 지원 용도

위와 같이 신청자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자:                 (인)

의뢰자:                 (인)

※ 유의사항 - 신청자의 자필서명(도장) 또는 무인이 있어야 합니다.