< 별지 1>

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서에 원천징수 동의 항목(예: 상조회비, 동호회비 등)을 모두 기재

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 종료시점을 미기재할 경우에는 변경, 철회 등 별도 의사표시 전까지 원천징수를 계속 동의한 것으로 봄	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	소방공제회비	100,000			신규
	변경	서울시상조회비	50,000			변경
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2020년 1월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
서울소방재난본부 지출원 귀하 ※ ○○○은 ｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣ 제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위 : 원)	기간	동의사유 등

< 뒷 면 >