원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규신청	식대	미 기재		2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	공무원연금공단학자금대부	미 기재		2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	소방공제회비	미 기재		2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	소방공제대부	미 기재		2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	무주택전세자금	미 기재		2016.1.1. ~12.31	업무협조
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2016 년 1월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
용산소방서 지출원 귀하 ※ ○○○은｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위:원)	기간	동의사유 등
	신규신청	건강보험	미 기재	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	기여금	미 기재	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	취업후 학자금	미 기재	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	소득세	미 기재	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	지방소득세	미 기재	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	천원의 희망나눔	1,000	2016.1.1. ~12.31	업무협조
	신규신청	UN참전용사 봉급우수리	천원미만 금액	2016.1.1. ~12.31	업무협조
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< 뒷 면 >