원천징수 동의(신규)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속	119특수구조단		직 급	지방소방O
	성 명	홍길동		생년월일	1900.00.00
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	상조대부	해당금액 (월별금액변동)		2014.1~2014.12	월 상조대부납부
	신규	서울시 전세자금	해당금액 (월별금액변동)		2014.1~2014.12	월 전세자금납부
	신규	소방공제대부	해당금액 (월별금액변동)		2014.1~2014.12	월 소방공제대부금납부
	신규	시상조회비	해당금액 (월별금액변동)		2014.1~2014.12	월 시상조회비납부
	신규	연금공단대부	해당금액 (월별금액변동)		2014.1~2014.12	월 연금공단대부납부
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
119특수구조단 지출원 귀하 ※ ○○○은｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위:원)	기간	동의사유 등

< 뒷 면 >