원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서 -- 작성예시

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속	서울종합방재센터 (종합상황실:상황0팀) (전산통신과:전산운영팀)		직 급	지방소방사
	성 명	홍길동		생년월일	1234.05.10
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	천원미만공제			미기재 (1년 동의 간주)	기부
	철회	전세자금이자				대부금 완전변제
	변경	소방공제회대부	50,000			대부금액 증액
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 서명 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
서울종합방재센터 지출원 귀하 ※ ｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위:원)	기간	동의사유 등