요양비의 의료급여기준 및 방법 일부개정

1. 개정이유

「의료급여법 시행규칙」의 개정에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 양압기 대여료 및 소모품 구입비용을 요양비로 지원하고자 관련 고시를 개정하려고 자가배뇨가 불가능한 환자인 경우 요양비를 지급받기 위하여 의료급여 자가도뇨 급여대상자 급여 청구 시 요류역학 검사결과지를 제출하도록 하여 요양비 지급대상을 명확히 하고자 함

2. 주요내용

가. 양압기에 대한 요양비 지급 대상자, 기준금액 및 지원금액, 업소등록기준 등 구체화 및 관련 서식 신설(안 제5조의3, 제6조제1항제7호, 제6조제2항제5호, 별표 1, 별표 2, 별지 제4호서식 등)

1) 대상자: 수면무호흡(폐색성 수면무호흡 등), 신생아의 원발성 수면무호흡, 신생아의 기타 무호흡의 상병으로 양압기가 필요하다고 진단 받은 자

2) 급여품목: 양압기 대여료와 소모품(마스크) 지원

나.「자가도뇨 소모성재료 처방전」제출시 「요류역학 검사 결과지」첨부(안 별표1, 별지 제1호서식)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「의료급여법 시행규칙」제24조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 :  (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 행정예고 : 2018. 6. 20.～ 2018. 6. 28.

(3) 규제심사 : 규제신설․폐지 등, 없음

보건복지부 고시 제 2018-152호

「의료급여법 시행규칙」 제24조제1항 제3호․제7호에 따른「요양비의 의료급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2016-245호, 2016.12.30.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2018년 8월 1일

보건복지부장관

요양비의 의료급여 기준 및 방법

요양비의 의료급여 기준 및 방법 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조의3을 다음과 같이 신설한다.

제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제24조제1항제7호에서 “양압기”란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다.

② 인공호흡기·기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은 요양비기준고시 별표 4의5에 따른다.

제6조제1항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.

7. 양압기: 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는 재활의학과 전문의가 발행한 별지 제4호서식의 처방전

제6조제2항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.

5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내

나. 순응기간 후 처방: 6개월 이내

별표 1 중 자가도뇨소모성재료 1호에 “진단된 신경인성 방광환자”를 “진단된 신경인성 방광환자(요류역학검사결과지 첨부)”로 하고, 나목에 “다음의 어느 하나이상에 해당할 것”을 “다음의 어느 하나 이상에 해당하고 검사결과지를 제출하였을 것”으로 하고, 기침유발기 대여 서비스란 아래에 양압기치료 서비스란을 다음과 같이 신설한다.

구분

대상자

양압기

치료 서비스

1. 다음 각 목의 요건을 모두 충족하는 사람

가. 다음 상병 중 어느 하나에 해당하는 수면무호흡증후군 환자로서 양압기가 필요하다고 진단받았을 것

상병코드	상병명
G47.3	수면무호흡
P28.3	신생아의 원발성 수면무호흡, 신생아의 중추성 수면무호흡, 신생아의 수면무호흡 NOS, 신생아의 폐색성 수면무호흡
P28.4	신생아의 기타 무호흡, 신생아․폐색성(∼의) 무호흡, 미숙아(∼의) 무호흡

나.  대상자별로 다음 구분에 따른 요건을 충족할 것

1) 일반의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)[별지 제4호의4서식의 등록 신청서 발행일부터 소급하여 1년 이내에 실시한 것이어야 한다. 이하 2)에서 같다] 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)가 15 이상이거나 또는 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

가) 불면증

나) 주간졸음

다) 인지기능 감소

라) 기분장애

마) 고혈압

바) 빈혈성 심장질환

사) 뇌졸증의 기왕력

아) 산소포화도가 85% 미만

2) 12세 이하 소아의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상이거나 또는 1이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

가) 불면증

나) 주간졸음

다) 부주의-과행동증

라) 아침두통

마) 행동장애

바) 학습장애

사) 산소포화도가 91% 미만

3) 1), 2)에도 불구하고 2세 이하의 영유아인 경우 또는 선천이상 기형이나 신경발달 지연으로 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)를 실시할 수 없는 경우: 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과가 다음의 어느 하나에 해당할 것

가) 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상일 것

나) 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상일 것

다. 다음의 서류를 제출하였을 것

1) 나목 1), 2)에 해당하는 사람: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지

2) 나목 3)에 해당하는 사람: 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 의사소견서

2. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하지 않는 사람은 순응기간 중이거나, 순응기간 말일의 다음 날부터 180일이 지났을 것

별표 2 제1호 요양비의 기준금액 중 인공호흡기 대여서비스 등란 아래에 양압기치료 서비스란을 다음과 같이 신설한다.

항   목

지급기준액

양압기치료 서비스 등

(규칙 제1항 제7호 관련)

급여대상 품목 구분		기준금액(원)
양압기 대여료	지속형(CPAP)	76,000원/월
	자동형(APAP)	89,000원/월
	이중형(BiPAP)	126,000원/월
소모품	마스크	95,000원/개

별표 2 제2호에 “인공호흡기·기침유발기”를 “인공호흡기, 기침유발기 또는 양압기”로 한다

별표 2 제3호가목 본문 중 “자동복막투석 소모성 재료”를 “자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기 각 1개를 하나의 세트로 한다)”로, “기침유발기”를 “기침유발기․양압기”로 하고, 같은 목 단서 중 “인공호흡기·기침유발기”를 “인공호흡기, 기침유발기 또는 양압기”로, “인공호흡기의 경우에는”을 “인공호흡기와 양압기의 경우에는”으로 한다.

별표 2 제3호에 사목부터 자목까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

사. 양압기치료에 대한 요양비는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에 지급한다.

1) 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 양압기 대여

2) 순응기간 후 양압기 대여[순응기간 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자에 한정한다]

아. 양압기에 대한 보험급여는 지속형(CPAP)과 자동형(APAP)에 대해서 실시하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때[13세 이상인 경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때로 한다] 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이중형(BiPAP)에 대해서도 실시할 수 있다.

1) 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2) 또는 경피적 이산화탄소 분압(TcCO2) 또는 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 수치가 50mmHg를 초과하는 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보이는 경우

2) 무호흡․저호흡 지수(AHI)가 10(12세 이하의 경우에는 5)을 초과하는 경우

자. 양압기치료 서비스 중 소모품(마스크)에 대한 요양비는 1년에 1개에 대해서만 지급한다.

별지 제4호서식을 별지와 같이 신설하고, 별지 제1호서식을 별지와 같이 한다.

부  칙

이 고시는 2018년 8월 1일부터 시행한다.

신․구조문 대비표

현 행	개 정 안
<신 설>	제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제24조제1항제7호에서 “양압기”란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다. ② 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은 요양비기준고시 별표 4의5에 따른다.
제6조(처방전) ① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제24조제3항에 따라 시장·군수·구청장에게 제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.	제6조(처방전) ① ------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 6. (생 략)	1. ∼ 6. (현행과 같음)
<신 설>	7. 양압기: 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는 재활의학과 전문의가 발행한 별지 제4호서식의 처방전
② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다. 이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.	② -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ---------------------------------------.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
<신 설>	5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 다른 기간 가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내 나. 순응기간 후 처방: 6개월 이내

■ 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식]
의료보험 양압기 처방전
[ ] 재발급
보장기관명
진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
상병 및 검사방법 (해당사항에 [√] 표시 및 기재)	1. [ ] 양압기 요양비 지급대상 상병(별표1)에 해당 2. [ ] 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)실시 일자: 년 월 일 ※ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부 (처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효)
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 [√] 표시)	1. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과
① 일반 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 15 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 인지기능 감소 □ 기분장애 □ 고혈압 □ 빈혈성 심장질환 □ 뇌졸중 기왕력 □ 산소포화도가 85% 미만	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 1 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 부주의-과행동증 □ 아침두통 □ 행동장애 □ 학습장애 □ 산소포화도가 91% 미만
2. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)가 불가능한 경우(①,② 모두 충족) / (해당사항에 ☑ 표시) ① 환자 유형 □ 2세 이하의 영유아 또는 □ 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연) ② 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래의 어느 하나에 해당 □ 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상 □ 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상 ※ 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부
압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 [√] 표시 )	1. 압력 처방 ① 지속형(CPAP), 자동형(APAP)의 경우: ( cmH2O) 또는 ( ∼ cmH2O) ② 이중형(BiPAP)의 경우: 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O)
2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2 > 50mmHg □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2 > 50mmHg □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부(최초 처방 시 만 해당), 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	□ 순응기간 중 처방 □ 순응기간 후 처방	양압기 종류	□ 지속형(CPAP) □ 자동형(APAP) □ 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)	하루 평균 사용시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)
년 월 일
요양기관:	(명칭)	(요양기관 기호 )	(요양기관 직인)
담당의사 성명:	(면허번호 제 호 )
전문과목:	(전문의 자격번호 제 호 )	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다.

3. 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내 처방을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있습니다.

* 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자를 말한다.

4. 순응기간 후 처방 시 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 반드시 첨부합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역을 첨부합니다.

5. 처방전은 반드시 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

6. 양압기 요양비 지급대상 상병, 검사방법 및 진단기준 등은 국민건강보험공단 요양기관 정보마당(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

7. 양압기치료 서비스 제공업소 현황, 양압기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 사이버민원센터에서 확인할 수 있습니다.

작성방법

1. 수진자의 성명(한글) 및 주민등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

2. 고시 별표 1(양압기 요양비 지급 대상자)에 속하는 상병에 해당하고 검사방법 및 진단기준을 만족해야 하며, 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부하여야 합니다.

- 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 가 불가능할 경우 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부하여야 합니다.

3. 상병 및 검사방법란, 환자상태 및 진료소견란은 순응기간 중 처방 시에만 작성합니다.

4. 순응기간 중 순응도 평가는 평가 결과가 순응한 자에 해당할 경우 관련 내역을 기재합니다.

5. 하루 평균 사용시간은 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간을 기재합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안 평균 사용시간을 기재합니다.

6. 처방기간은 순응기간 중 처방의 경우에는 90일 이내, 순응기간 후 처방의 경우에는 6개월의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만, 처방기간 내에 양압기 종류를 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	양압기 급여대상자
신청인		시·군·구		시·군·구		수진자

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 요양비의 의료급여기준 및 방법 [별지 제1호서식]
자가도뇨 소모성재료 처방전
□ 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사 람	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	이동전화번호
주 소
진료과목		진단 확인일
상병구분	□ ①선천성 ②후천성 척수손상(□2년경과 □2년 미경과) □ ①,② 이외 상병 ※ 후천성 척수손상 진단 후 2년 미경과자 및 ①,② 이외 상병환자는 2년간 급여 적용 후 재확인 대상
상병코드	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ※ 세분류(소수점 한자리)까지는 반드시 정확히 입력	상병명
확인사항	요류역학검사 시행일 (요류학검사결과지를 반드시 첨부)	※ 처방전 발행일을 기준으로 3년 이내 시행한 검사만 유효
요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ] 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
처방 및 지시사항
1일 처방개수	총 처방기간	총계	비고
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지	※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :	( )	(의료급여기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( 제 호 )
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제 호 )	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행하여야 하며, 최초급여 ·재확인 대상자는 요류학검사결과지를 반드시 첨부합니다. 4. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 처방전 발행의사는 환자의 배뇨일지 등 환자의 상태를 확인하여 자가도뇨 소모성 재료를 처방할 수 있습니다. 7. 처방전 사용기간은 교부일로부터 총 처방기간 이내입니다. 8. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))