■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.3.3>

안전검사 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

사업장명 강북아리수정수센터

사업장관리번호

사업자등록번호 132-83-03990

근로자수

소재지 경기도 남양주시 고산로 171

전화번호 02-3146-5875

팩스번호 02-3146-5807

대표자 성명 서 대 훈

담당자

성명 양석민

휴대전화번호 *************

전자우편 주소 경기도 남양주시 고산로 171

전자세금

계산서

담당자

성명 양석민

휴대전화번호 *************

전자우편 주소 경기도 남양주시 고산로 171

설치장소 정수장 2대

검사 희망일 2019.7.8. ~ 7.19.

유해ㆍ위험기계명

형식(규격)

용량

전 검사일

검사합격번호

컨베이어

트러프형(3열식)

23m-2

배출수처리장

총 2대

「산업안전보건법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.

2019  년       6   월       28   일장

신청인

양석민

양석민(서명 또는 인)

대한산업안전협회장 귀하

첨부서류

1.사업자등록증 사본                                                        ※고용노동부장관이 정하는 수수료 참조

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성

접수

서류검토

예정일통지

검사

결과통지

신청인

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

※대한산업안전협회 작성란

결재	담당	승인