[별지서식]

(전 면)

빗물관리시설 설치 확인서
승인기관		실․국/자치구 : 부서명 : 과
		연 락 처
설 치 자		성 명						전화번호 (휴대전화)
(시행자)		주 소
관 리 자		성명(기관명)					전화번호 (휴대전화)
설 치 위 치
설 치 완 료 일
준공(사용승인)일
구 분			종 류		규 격				수 량			빗물관리량(㎥/hr)
설치시설	빗 물 침투시설 (개,m,㎡)		침투통(개)
			침투트렌치(m)
			침투측구(m)
			투수성 포장(㎡)
			투수성 보도블럭(㎡)
	빗 물 저류시설 (㎥)		저류용량(㎥)
			빗물이용 가능여부(√)			□ 가 능 □ 불가능
서울특별시 물순환 회복 및 저영향개발 기본조례 제11조 제2항에 따라 빗물관리시설 설치 내역을 통보합니다. 년 월 일 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 건물에 부속된 설치 위치(배치도) 2. 빗물관리시설 설치 전․후 사진

(후 면)

1. 건물에 부속된 설치 위치도(배치도)
2. 빗물관리시설 설치 전․후 사진
설치 전	설치 후