청소년정 보	성명		주민등록번호	여행자보험을 위해 필요합니다. 반드시 기입해주세요.
	소속	학교 학년 반
	연락처	집) 핸드폰)
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보호자 정보	보호자 1		보호자1 연락처
	보호자 2		보호자2 연락처
주의사항		프로그램 운영 시 주의해야 하는 사항들에 대해 적어주세요. 예시) 아토피(가공식품X), 심한 멀미 등
위 본인은 [2018년 서울특별시 청소년문화교류사업] 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출하며, 본인과실에 의한 사고에 대해서는 모든 책임이 본인에게 있음을 동의합니다 □ / 동의하지 않습니다 □ 위 본인은 [2018년 서울특별시 청소년문화교류사업] 프로그램 진행시 지도자의 인솔 및 지도에 잘 따를 것을 동의합니다 □ / 동의하지 않습니다 □ 【개인신용정보 제공 및 활용동의】 위 활동 중 참가자의 초상(사진과 영상물)이 기록될 경우 향후 홍보(보도자료 등)에 활용될 수 있음에 동의하며, 또한 “신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률” 제23조 및 제24조의 규정에 따라 본인식별절차 및 SMS(문자메세지)를 통한 수련관 정보제공 활용에 동의합니다 □ / 동의하지 않습니다 □ ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 프로그램 참여에 불이익이 있음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 보유 및 이용기간 종료 시 개인정보 및 민감정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
본인은 역삼청소년수련관의 방침과 운영규정에 따라 열심히 활동할 것을 다짐하며, [2018년 서울특별시 청소년문화교류사업] 프로그램에 신청합니다. 2018년 월 일 신청자 성명 : (서명) 보호자 성명 : (서명)