의료기관 2주기 인증 기본교육 참석 결과 보고 (2차)

■ 교육 일시 : 2015. 2. 25.(목) 08:30~18:30

■ 교육 장소 : 신촌 세브란스병원 은명대강당

■ 참 석 자 : 인증관련 직원 4명

∘ 최정혜(진료부 소아청소년과 전문관)

∘ 김용운(원무과 서무관리팀장)

∘ 민규리(약제과 의약품담당)

∘ 안은주(간호부 34병동 책임간호사)

■ 교육 제목 : 2016년 제2기 급성기병원 인증준비 기본교육

■ 주요 교육내용

1) 2주기 인증제의 취지 및 기준 개요, 준비사항

⇨ 강사 : 황인선 (의료기관평가인증원 교육컨설팅팀장)

◦ 의료기관 인증제 목표 : 환자안전과 질 향상.

- 의료기관이 자율적으로 만든 규정에 따라 수행하고 있는지 조사

- 환자안전과 의료의 질 향상을 위한 자발적이고 지속적인 노력 유도

◦ 인증제의 대상: 병원급 이상 의료기관(자율적 신청)

◦ 인증기준 개발 원칙:

① 환자안전과 의료 질에 대한 기준 강화

② 시설 및 구조보다는 지료과정 중심

③ 지속적으로 운영과정을 점검(피드백 )

④ 모든 의료기관에 적용 가능한 범 병원적

⑤ 국제인증 기준 충족

◦ 2주기 인증제도 개정 방향

1주기 인증제도	2주기 인증제도
낮은 인증기준	조사기준 강화 (조사항목확대, 지표를 통한 성과관리 강화)
인증결과 및 등급판정에 대한 신뢰성 문제 대두	조사결과 실효성 확보
인증 받은 의료기관의 관리체계 미흡	인증 의료기관 사후관리 강화 (중간 자체조사 방법 보완)
인증기준의 이원화	인증기준 일원화

◦ 2주기 병원급 인증기준 :4개영역, 13개장, 48개 범주 91개기준 537개 조사항목

- 308개(1주기)에서 537개로 증가 (8개기준 100개 조사항목은 시범항목임)

◦ 인증조사 신청(본조사) : 최소한 3개월 전 신청

◦ 조사방법

- 조사대상 : 관련된 모든 직원(의사 인터뷰 반드시)

* 사전 제출된 직원 자격 점검표를 대상으로 인터뷰 대상 확정

- 조사대상 기간 : 퇴원환자 의무기록 6개월 전, 그 외 자료 1년 자료 확인

- 조사내용

* 2기 인증 지침 제정 시 법적 과학적 근거 제시 가능해야 함

* 지침(규정), 위원회, 계획, 적격자(직무기술서에 조건 명기)

* 지표 성과관리에 모니터링 자료 분석 – 개선활동이 필요

* 개별환자 추적은 사전에 제출된 현황표에서 대상자 선정

2) 인증 조사기준의 이해(제1장, 2장, 13장)

⇨ 강사 : 박은미(가톨릭대학교 성바오로 병원 QI팀장)

제1장 : 안전보장 활동

1.1.1. 정확한 환자확인 : 개방형 질문(최소한 두 가지 이상의 지표 사용)

1.1.2. 의료진간 정확한 의사소통 :  PRN 처방 목록관리, 처방수행을 위한 명확한 실시기준 기록

* 필요시 처방 포함 범위 : 실시기준(사유, 적응증), 투여간격, 의약품 1회용량, 1일 최대 횟수

1.1.4. 낙상 예방활동(필수)

* 환자이송 포함 이동 경로, 외래, 검사실, 재활치료실 등,  부서별 낙상예방활동 지침이 있어야 함

* 경영진 보고 및 관련 직원 공유(2기 추가)

1.1.5. 손 위생 수행

1.2.  직원안전관리 활동(필수)

* 계획, 건강검진, 예방접종, 안전 및 보건유지 증진활동, 유해물질 및 환경관리, 감염노출직원 사고관리,        및 보고체계, 직원안전사고 분석 및 성과관리 (원인분석→개선활동→ 결과 보고, 직원공유)

제2장 : 지속적 질 향상

2.1. 질 향상 및 환자안전 운영체계(필수) : 질 향상 전담부서운영 및 위원회 운영

2.2. 질 향상 활동 : 질 향상 활동계획의 우선순위에 따라 주제 선정

2.3. 환자안전 보고체계 운영(필수) : 환자안전 보고체계 운영을 위한 계획을 수립하고 관리

2.4. 지표관리체계 : 의료기관 차원의 지표관리를 위한 계획을 수립하며 공유하여야 함

제13장 ; 성과관리

◦ 병원급에서는 대부분 시범항목이나 심폐소생술 관련지표, 진단검사, 영상검사 관련지표관리,        환자 만족도, 직원만족도 관련지표는 정규항목임

3) 인증 조사기준의 이해(제3장, 6장, 7장, 12장)

⇨ 강사 : 정영숙(아주대학교병원 적정진료관리실 팀장)

제3장 : 진료전달체계와 평가

ㅇ 입원수속에 대한 표준화된 절차 수립 및 직원숙지 준수

ㅇ 외래환자 등록 절차, 환자에게 설명해야 할 정보, 집중치료실 입실 절차

ㅇ 전동 시 의료진 동반 기준, 인수인계 절차, 기록내용, 간호사 및 의사 근무교대 시 인계

기록 등 철저, 경과기록지 평가, 입원환자 초기 평가 및 재평가(월1회) 수행

ㅇ 퇴원 시 의료서비스 제공

ㅇ 검체검사 과정 및 결과 보고절차, 검체(영상) 검사실 안전관리 절차 확립

제6장 : 의약품관리

ㅇ 안전하고 효율적인 의약품관리체계 운영(위원회 운영, 수행결과 경영진 보고, 직원공유)    ㅇ 필요한 의약품 확보 절차(약제실 업무 종료 후 상황)

ㅇ 적격한자가 의약품을 조제하고 의약품 조제 시 라벨링 필요

ㅇ 안전하게 의약품을 운반한다는 등의 규정 추가

제7장 : 환자권리존중 및 보호

ㅇ 환자 불만 고충관리 성과 관리 추가(문제분석 - 개선활동 - 보고 및 공유)

ㅇ 환자는 불만 및 고충관리 절차를 알고 있다는 기준항목 평가는 환자, 보호자

직원 면담 등으로 조사, 입원 및 외래환자 모두 조사대상이 됨

제12장 : 의료정보, 의무기록관리

ㅇ 의무기록 관리위원회 운영(추가), 의료정보 접근권한 관리, 의무기록 완결도 관리       ㅇ 개인정보 보호 및 보완을 위한 체계 운영, 퇴원환자 의무기록 조사 6개월 전 대상 자료 증빙

4) 인증 조사기준의 이해(제4장, 5장, 8장, 9장)

⇨ 강사 : 박선경(순천향대학교부천병원 QI팀장)

제4장 : 환자진료

4.1.1. 입원환자 치료계획 : 치료계획 수립 및 간호과정 기록, 퇴원계획 수립

* 입원환자 치료계획 수립 확인방법

- 간호사면담, 간호챠트 리뷰, 의사면담, 의사챠트 리뷰, 환자면담(진단, 치료계획, 위험성, 퇴원계획)

4.1.3. 통증관리 : 통증평가도구를 사용하여 통증 평가

4.1.4. 영양관리 : 영양관리 규정, 치료식 관련 설명, 상담제공

4.1.6. 욕창관리 : 욕창위험도 평가 도구를 이용한 평가 및 예방활동 수행

4.2.2. 심폐소생술관리 : 심폐소생술규정 수립, 직원이 일관성 있고 능숙하게 대처, 물품 및 의약품 구비

4.2.5. 감염성질환 및 면역저하 환자관리 : 감염성질환의 격리·역격리 절차, 주의사항 교육

제5장 : 수술 및 마취진정관리

제8장 : 경영 및 조직 운영

8.1. 합리적인 의사결정 : 의료기관 운영전략과 관리계획 수립, 의사결정조직(위원회) 구성 및 운영

8.2. 의료기관 운영방침 : 미션 공지, 미션 이행을 위한 구체적 활동 수행 및 직원공유    8.4. 의료윤리 경영 : 생명 존엄성관련 위원회(구성, 역할, 정기개최, 예산, 회의록)

<인터뷰 예> 최근 생명존엄성관련 윤리위원회 개최 사례를 소개해 주세요

제9장 : 인적자원관리

ㅇ 인적자원관리 체계에서 환자안전과 질 향상을 위해 인력 요구도를 확인

ㅇ 전문의를 제외한 직원의 직무확인과 평가. 직무기술서에 명시해야함

5) 인증 조사기준의 이해(제10장)

⇨ 강사 : 유소연(가톨릭대학교 성빈센트 병원 감염관리실 파트장)

제10장 : 감염관리

◦ 감염관리프로그램 설계수행(신규), 의료기구관련 환자감염관리 활동 수행(확대)

◦ 부서별로 적절한 감염관리 활동을 수행(추가)

10.1.1. 감염관리체계 : 감염관리규정 → 감염관리위원회운영 → 감염관리실(직무내용,           자격요건 기술, 전문교육이수) → 우선순위 선정 및 개선활동 → 성과관리

10.1.2. 감염발생 감시프로그램

10.1.4. 소독/멸균 및 세탁물 관리 : 세탁물관리에 대한 감염관리 규정(추가)

10.2.4. 조리장 감염관리 : 조리장 직원의 개인위생 관리(추가)

6) 인증 조사기준의 이해(제11장)

⇨ 강사 : 김장경(의료기관평가인증원 전담조사위원)

제11장 ; 안전한 시설 및 환경관리

11.1. 시설환경 안전관리체계

◦ 시설물 보수 및 개선 시 감염위험도 평가 실시

◦ 의료기관 차원의 시설환경안전관리위원회를 운영하고 관련 업무구분 및 책임자를 선정한다.       사고발생시 보고체계를 알아야 하며, 발생 시 경영진에게 보고해야 함(추가)

11.2. 설비시스템 : 전기, 물공급, 수질감시, 의료가스, 공기정화, 환기등 설비시스템관리 점검 포함

◦ 급수설비 및 수질 감시체계(의무 물탱크 청소 및 수질검사, 잠금장치관리, 냉온수기 및       정수기 설치관리(관리카드비치, 기록유지), 실내 공기질 관리 및 교육시간 이수(6시간)

11.3. 위험물질 관리 : 위험물질 업무분장 및 관리, 유해화학물질 목록작성, 의료폐기물관리

11.4. 보안관리 : 통제구역 지정 및 모니터링, 보안사고 발생 시 보고체계에 따라 보고

11.5. 의료기기관리 : 의료기기 목록관리, 적격한 자에 의한 의료기기관리 수행, 교육이수

11.6. 재난관리

◦ 재난관리 계획수립, 공공성과 사회적 측면에서 지역사회에서 발생 가능성이 높은 재난에       대해 파악, 재난 시 대피장소, 모의훈련 연 1회 이상 실시

❍ 교육참석 확인서

끝.