서울형 인증 신청요건 및 제출서류 확인서
★ 해당 확인란에 √표기
❚ 구 분 : □데이케어센터 □노인요양시설(10인이상) □노인요양공동생활가정(10인미만) ❚ 자치구 명 : ❚ 시 설 명 : ( □신규 □갱신 □조건부 ) ❚ 운영법인명 : (개인시설 등은 작성 불필요) ❚ 시설 유형 : □단독시설 □병설시설 ❚ 이용 정원 : ( )명
구분	점 검 목 록					검토결과
						적정	부적정
① 신청 결격 사유	1	인증신청 마감일 현재(18.8.31.) 행정처분 진행 중인 기관
	2	인증취소 후 2년 경과(단,법인․소재지 변경 시 등은 적용 제외)
	3	인증 탈락 후 컨설팅 참여 여부(단,’17년 탈락시설은 1회에 한해 예외 적용)
	4	최근 3년 이내 중대민원 발생 사항
	5	인권침해	노인학대 사건 발생으로 판정 중(판정시까지 신청 제한)
			노인학대전문기관의 학대 판정(신청 배제)
	6	부정적 언론보도 사항
	7	기타 전염병 발생, 성추행, 화재 발생 등 사회적 물의 발생
② 신청 요건	1	운영기간		최초 설립 후 운영기간 요건 충족여부 (데이케어센터-3개월이상, 요양시설-1년이상)	설치일자
	2	이용자규모 ※ 데이케어센터만 해당		17인 미만 데이케어센터 여부	정원: 명
	3	이 용 률		최근 3개월간 월별 정원대비 이용충족율 요건 충족여부(데이케어센터 70%, 요양시설 80%)	월평균 이용인원: 명
	4	차 입 금 ※ 데이케어센터만 해당		법인시설 : 개인명의 차입금이 없음
				<차입금이 있을 경우(법인시설)> 차입금 상환계획을 자치구에 보고 완료함
③ 제출 서류 (서식)	1	인증신청서		해당사항 모두 기재 여부
				신청인 서명란 직인 날인 여부 ※직인 날인한 스캔 파일 제출 필수
	2	조건부 인증시설 지적사항 개선내용		조건부 인증시 지적사항에 대한 개선 내용 작성 여부
	3	종사자 현황		종사자 직종별 해당사항이 기재 여부
	4	사업계획서		사업계획서 작성 여부
	5	야간운영계획서 ※데이케어센터만 해당		야간운영계획서 작성
	6	자체심사보고서		보고서 표지 신청기관란의 기관장, 작성 담당자 성명 및 서명(도장) 확인 ※직인 날인한 스캔 파일 제출 필수
				자체심사보고서 작성내용(점수, 항목체크 포함) 확인 ※한글파일로 제출
	7	추가서류-예산서		전년도 세입세출 내역서 및 당해연도 예산서
④ 최근 3년간 자치구 지도 점검 결과	2015년			※ 지도점검 개요 작성(점검결과 증빙자료 첨부)
	2016년			※ 지도점검 개요 작성(점검결과 증빙자료 첨부)
	2017년			※ 지도점검 개요 작성(점검결과 증빙자료 첨부)
⑤ 행정 처분 이력 사항	(위반내용/행정처분내용/처분기간/처분주체) 예시: 법 제35조제1항위반 장기요양급여를 거부/ 경고/ 2017.3.24./ 00구
⑥ 기타 참고 사항	※ 기타 인증심의에 참고할 만한 사항이 있을 경우 작성 (자치구와 법인간 협약사항 이행 여부 등)

제출서류 확인서 작성방법

① 신청결격사유

1. 인증 신청 마감일 현재(18.8.31) 행정처분 진행 중인 기관

※ 행정처분이 진행 중인 경우 관련 자료 첨부

2. 인증 취소 후 2년, 인증탈락 후 컨설팅 미참여 기관(단,법인․소재지 변경 시 등은 적용 제외)

- 기존 인증 취소 및 탈락 시설에 한함

3. 최근 3년 이내 중대민원, 인권침해, 부정적 언론보도 등 문제 없음(진행중인사안)

- 2015.8.27.일 이후 행정처분 이력외의 민원 발생 사항, 언론보도 내용, 인권침해

※ ‘4.~7.’의 경우 결격여부를 판단하기 곤란하나, 인증심의에 참고할 만한 사항이 있을

경우 적격으로 표시하되, ‘⑥기타 참고사항’란에 기재

② 신청요건

운영기간 : 최초 설립 후 운영기간 산정

이용자 규모

이용률 : 최근 3개월간 월별 정원대비 이용 충족율 (신청일/공고일 기준은 시설 선택)

4. 차입급

① 법인시설 : 개인명의의 차입금이 없음

② 법인시설의 경우 법인명의의 차입금, 개인시설의 경우 개인 명의의 차입금이 있을 경우

‣법인 시설 이사회, 개인시설의 경우 운영위원회 의결 후(회의록등) 자치구에 상환계획을

보고한 경우만 인정)

③ 제출서류

제출서류 누락여부 확인

④ 최근 3년간 지도점검 사항 중 지적사항

시정조치 사항 등 지도검검 시 지적사항 작성 (점검결과 증빙자료 첨부)

⑤ 행정처분 내역 작성

최근 2년 이내에 행정처분 이력 사항(위반내용/행정처분내용/처분기간/처분주체)

⑥ 기타

서울형 인증 심의시 참고 할 사항 자유롭게 기술

※ 노인학대 판정 또는 학대 의심으로 전문기관의 조사 진행 중일 경우도 작성