문서번호	복지정책과-7364
결재일자	2015.9.22.
공개여부	대시민공개
방침번호

2015년 하반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

2015. 9

복지본부

(복지정책과)

2015년 하반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

의료급여 수급권자의 건강관리 능력 향상, 적정 급여 이용, 합리적 의료이용 유도를 위하여 시행하고 있는 의료급여사례관리의 현장실태를 점검하고 현장 의견수렴을 통한 사업 운영개선 및 발전방안을 도모하고자 함

□ 추진근거

○ 근 거 : 의료급여법 제5조의2(사례관리), 같은 법 제32조(보고 및 검사)

□ 추진배경

○ 자치구별 의료급여사례관리 업무 편차

- 자치구의 관심도, 의료급여관리사의 개인 역량 등에 따라 자치구 간 사례관리 업무에 대한 편차가 발생

○ 의료급여사례관리 사업의 표준화 필요

- 의료급여 사례관리사업의 효율적이고 체계적인 업무수행을 위해 의료급여 사례관리 업무에 대한 표준화 필요

□ 점검목적

○ 의료급여 사례관리 사업의 현황 파악 및 평준화 도모

- 의료급여사례관리 점검 및 의견수렴 등을 통하여 자치구별 의료급여 사업 관리 관심 유도 및 현황 파악, 운영 평준화 도모

○ 자치구 의료급여관리사 역량 강화

- 자치구 사례관리 사항 점검 및 교육을 통하여 의료급여관리사의 업무능력 향상 및 관리역량 강화 등

- 의료급여관리사의 역량에 따른 사례관리업무에 대한 편차 발생 문제 해소□ 점검개요

○ 기    간 : 2015.10.12. ~ 11.06.

○ 대    상 : 12개 자치구

○ 점 검 자 : 서울시 의료급여관리사

○ 점검방법 : 현장방문 점검 등(현장 점검 평가표 “붙임3”에 의한 점검)

※ 점검 자치구 및 일정은 “붙임1” 점검 세부일정 참조

□ 점검내용

○ 점검 대상 기간 : ’15. 1~9월

○ 주요 점검 내용

- 의료급여사례관리 사업 수행인력 현황 및 업무환경

- 의료급여사례관리 사업 수행과정 적정성

- 의료급여사례관리 사업 건의사항 등 의견수렴

※ 의료급여사례관리 실적은 점검 전 전산시스템을 활용하여 사전 확인

○ 세부 점검 내용

- 체계적인 사업계획수립 여부(분기별/월별 사업계획)

․ 연간사례관리사업 수행결과에 대한 결과보고 여부

- 사례관리과정

․ 사례관리 수행과정의 적정성(대상자 선정→요구사정→계획→수행→평가)

․ 대상자 선정 및 우선순위 선정

- 사례관리 실적 : 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 실적

- 사례관리업무 비율 적정여부, 본연 업무 집중 여부

□ 행정사항

○ 자치구 점검장소 준비

- 행복e음 시스템이 가동되는 PC

○ 자치구 수검 자료 준비(붙임 2, 서식 1~4 참조)

- 업무 분장표(최종 내부결재 득한 공문)

- 의료급여 담당인력 현황(서식 1)

- 의료급여관리사 업무분장 현황표(서식 2)

- 의료기관 및 사회복지시설 현황(서식 3)

- 개선사항 및 건의사항(서식 4)

- ’15년 사례관리사업 계획서

- 신규수급자 집합교육 계획서 및 결과보고서

- 집중관리군 대상자 관리서식 등

□ 향후계획

○ 점검결과 활용

- 자치구 의료급여관리사(신규 관리사 포함) 교육 등 기초자료로 활용

- 자치구 의료급여기금 관리 및 집행에 따른 업무개선 자료로 활용

○ 제도개선 사항 등에 대하여 의료급여사례관리 매뉴얼 작성시 의견 제시 자료로 활용 ⇒ 의료급여사례관리사업지원단

붙임  1. 자치구별 점검 세부 일정 1부

2. 준비 자료 서식 1부.

3. 현장점검 평가표 1부.  끝.

〔붙임 1〕점검 세부 일정

연번	점검일	보장기관	연번	점검일	보장기관
1	’15.10.12	중구	8	’15.10.26	강서구
2	’15.10.14	성동구	9	’15.10.28	금천구
3	’15.10.16	동대문구	10	’15.10.30	동작구
4	’15.10.19	강북구	11	’15.11.02	강남구
5	’15.10.21	은평구	12	’15.11.04	강동구
6	’15.10.23	서대문구	13	’15.11.06	종로구

※ 세부 일정은 사정에 따라 다소 차이가 날 수 있으며, 변경 사유 발생 시 해당 자치구에 통보 예정

※ 종로구, 중구는 신규 의료급여관리사 교육 병행 예정

〔붙임 2〕준비 자료 서식

<서식 1> 의료급여담당 인력현황

※ 점검일 현재 기준

연번	성명	직책	현 황
			근무기간	무기전환 여부	미전환 사유
1		담당 공무원
2		의료급여관리사
3		의료급여관리사
4		기 타

<서식 2> 의료급여관리사 업무분장 현황표 : 의료급여관리사별 작성

내용		등록․처리건수		비율(%)
의료급여 사례관리	신규수급자, 고위험군, 집중관리군, 장기입원자
의료급여일수 연장승인관련	의료급여일수 연장승인 및 조건부 연장승인 (선택의료급여기관 적용대상자)
	의료급여 심의위원회 개최	회
상해요인	구분	통보건	처리건
	100만원 미만	건	건
	100만원 이상	건	건
중복청구		건
동일성분의약품 중복투약자 관리		건
소계
사례관리 관련 외 업무(직접 작성)
예)자격관리		건
		건
		건
		건
소계
계

※ 등록 및 처리건수 : 전년도 12월말 기준으로 작성(전년도 결과보고서 등 활용)

- 각 항목별 당해 연도 업무 진행에 대해 현장점검 시 현황 파악은 필요함

※ 비율 : 현장점검일자 기준으로 전체 업무 중 관리사가 판단하는 각 업무별 비율 기재

※ 공통 업무의 경우 의료급여관리사 1인만 작성(예: 의료급여심의위원회 개최 등)

※ 당해 연도 입사자는 현재 기준으로 작성

<서식 3>

① 의료급여기관현황

(단위 : 개소)

의료급여 기관현황	구분	1차	요양병원	2차	3차
	2013
	2014
	증감률

② 사회복지시설현황

(단위 : 개소)

사회복지 시설현황	구분	노인	장애인	정신요양	노숙인	기타
	2013
	2014
	증감률

<서식 4> 보장기관 개선사항 및 건의사항

보장기관 명
점 검 일	년 월 일
작 성 자
보장기관 특성	※ 보장기관의 구조적, 환경적, 인력현황 등 ○ ○
문제점 및 개 선 사 항	○ ○
건 의 사 항	○ ○
비고

※신규책정자 관리

(단위: 명,건)

	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월
책정자수
안내문 및 리플렛 발송