연도					종		지역			시설코드
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2015년 장애인거주시설인권실태조사

2015년 장애인 거주시설 인권실태 조사

(시설 현황표)

□ 시설 현황

법인 현황	법인(단체)명			대표자명	(만 세)
	E-mail			대표전화
	홈페이지			설 립 일	년 월 일
	주 소
시설 현황	시 설 명			시설장명	(만 세)
	E-mail			대표전화
	홈페이지			FAX
	시설유형			설 립 일	년 월 일
	주 소
외부 활동 인원	등교인원	초등: ( )명 * 하교시간: 시	중․고등: ( )명 * 하교시간: 시			대학: ( )명 * 하교시간: 시
	근로인원	명(통상 퇴근시간 시)
	그 외 외부활동	* 공연, 사회활동 등 정기적으로 외부로 나가는 인원을 대상으로 ‘외출 목 적’과 ‘인원수’를 기입함. (가령, “외부공연 2명”) * 자립홈 거주(소재지)
주요 일정 (9월~11월)	시설행사	* 예시 : 2015.09.01. - 행사명 2015.11.01. - 행사명
	정기진료	* 예시 : 병원명 - 매주 화요일 병원명 - 목요일 오전

□ 인원 현황

1. 종사자 현황(작성일 현재 기준) : 정원 (   )명 / 현원(   )명

(작성일: 2015년 월 일)
No.	이름	직책	성별	생년	입사일	자격증 현황							친인척 관계여부
						사회복지사	영양사	간호사	물리치료사	조리원	언어 치료사	.......
1	홍길순	사무국장	여	1985	11.07.19	○		○					부
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:

구 분	계	시설장	사무국장	사무원	생활지도원	간호사	조리원	위생원	안전관리인	.......	.......
정원
현원

※ 특이사항 :

2. 거주인 현황(작성일 현재 기준) : 정원 (   )명 / 현원(   )명

(작성일: 2015년 월 일)
	성명	성별	생년	입소일	주장애 유형	장애 등급	의사소통 정도	연고자/ 무연고자	수급자/ 비수급자	상시 복용약
										복용여부	용도
1	김◦◦	남	1999	97.08.19	자폐	2	원활	연고	수급	유	행동조절약
2	안◦◦	여	2011	15.04.20	뇌병변	1	보통	무연고	비수급	무	-
3							어려움
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:

- 원  활: 상대방의 물음을 이해하고 문장으로 서로 대화 가능

- 보  통: 상대방의 물음에 대한 이해도가 낮고 단답형 대화 가능

- 어려움: 의사소통 불가

※ 특이사항 :

시설 보관용(종사자 및 거주인 사진자료)

※ 작성 안내

▪ 의사소통에 어려움을 겪는 거주인의 원활한 면담을 위해 모든 종사자와 거주인의 사진자료를 준비하는 것이므로, 거주인이 쉽게 알아볼 수 있도록 2015년도에 촬영한 최근 사진 준비

▪ [양식1]과 [양식2]에 종사자와 거주인의 사진을 첨부하고 하단에 이름을 기입(사진은 컬러로 출력하여 조사당일 조사원의 수에 맞게 제공)

▪ 사진자료는 실태조사 당일에 조사원에게 직접 제공하고 종사자와 거주인의 인권 보장을 위해 조사를 마친 다음 시설 측에서 즉시 수거

[양식1] 2015년 장애인거주시설인권실태조사 사진 자료 - [종사자]

사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동
사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동
사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동

[양식2] 2015년 장애인거주시설인권실태조사 사진 자료 - [거주인]

사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동
사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동
사진		사진		사진
홍길동		홍길동		홍길동