치과임플란트 시스템 구축 지연에 따른 처리절차

<보건복지부 기초의료보장과>

1. 사전등록제 운영개요

□  의료급여 치과임플란트 사전등록제 실시

- ‘14.7.1 부터 치과임플란트 의료급여 적용, 의료급여 치과임플란트 대상자  사전등록 실시

- 보장기관(시군구)이 행복e음에 대상자 등록하고, 등록정보를 건보공단 의료급여자격관리시스템에 전송

◯ (보장기관) 요양기관에서 발급한 등록신청서를 보장기관에 제출하면 치과임플란트 시술대상자로 적합한 신청인의 경우 시스템(행복e음)에 입력하여 등록번호를 부여

◯ (공단) 보장기관(행복e음)을 통해 수신된 등록번호를 시스템(요양기관정보마당)에 띄우고, 요양기관에서 등록사실 확인 후 진료확인번호를 부여 받을 수 있도록 조치

◯ (요양기관) 시스템(요양기관정보마당)을 통해 등록번호 확인하여  시술 가능 대상인지 여부를 판단하고 진료확인번호 요청 후 시술, 생성된 진료확인번호와 등록번호를 진료비 명세서에 기재 후 의료급여비용을 심평원에 청구

<참고>

❍ 등록절차

보장기관	⑤ ⑨	건보공단
③ ④		⑦ ⑧
수급권자	①⑥ ②	의료급여기관

① 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급요청

② 진단 후 수급권자에게 치과임플란트 등록신청서 발급

※ 공단 요양기관정보마당에서 중복여부 및 완전틀니 여부 조회

③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일이내 방문 제출)

④ 치과임플란트 대상자로 적합한 신청인 등록

※ 사전 등록시 DW에서 등록여부 확인

⑤ 행복e음 등록 사항 공단 자격관리시스템에 전송

⑥ 의료급여기관 재방문하여 치과임플란트 시술 시작 (등록번호 부여 확인)

⑦ 건보공단에 진료확인번호 요청 (각 단계별 1회)

⑧ 의료급여기관에 진료확인번호 전송

⑨ 진료정보 보장기관에 전송

* 의료급여기관은 의료급여자격관리시스템에서 대상자 등록 확인 후 시술 시작

2. 행복e음 시스템 구축 지연에 따른 처리절차

□ 행복e음 시스템 구축 전

○ 시스템 가동이 지연될 경우라도 제도 시행에 맞추어 임플란트 신청 대상자가 적기에 시술받을 수 있도록 임시 행정절차 한시적 운영

- (보장기관) 요양기관에서 시술 대상여부를 판단할 수 있도록 요양기관명, 신청대상 인적사항 등을 기재하여 문서시행

* 참고(공문예시) : 의료급여 대상자에 대한 임플란트 시술 안내

- (요양기관) 보장기관의 문서수신 후 시술시행

- (정보개발원) 추후 시스템(행복e음) 구축 후 해당내용을 소급 입력하여 등록번호 생성이 가능하도록 시스템상 기술적 제한 해제

* 정상 상태에서 소급입력 불가

□ 시스템 구축 후

○ 시스템(행복e음) 구축 후 그간 수기처리 사항을 시스템에 소급입력(보장기관)함으로써 일관성 있고 안정적인 행정절차 추진

- (보장기관) 요양기관에서 발급한 등록신청서를 시스템(행복e음) 소급입력, 요양기관에 이를 통보(문서 또는 전화)

- (요양기관)은 보장기관의 통보에 따라 시스템(요양기관정보마당)에서 등록번호를 확인하고 진료확인번호 생성요청(명세서) 및 진료비 청구

- (공 단) 보장기관(행복e음)을 통해 수신된 등록번호를 공단 의료급여 시스템(요양기관정보마당)에 띄우고 진료확인번호 생성

- (정보개발원) 보장기관의 시스템(행복e음) 소급입력에 따른 오류가 발생되지 않도록 원활한 기술적 처리 최대한 지원(피드백 제공)

[참고]

의료급여 치과임플란트 시술요청 공문(예시)

수신
(경유)
제목	의료급여 대상자에 대한 임플란트 시술 안내

1. 의료급여수급권자 등록번호 부여를 위한 시스템(행복e음)이 현재 구축중임에 따라, 귀 의료기관에서 발급한 등록신청서에 의거 임플란트 지원대상자로 적합한 대상임을 아래와 같이 확인하여 드리니, 임플란트 시술이 필요한 의료급여수급권자가 적기에 시술을 받을 수 있도록 최대한 협조하여주시기 바라며,

2. 아울러, 금번 시술 관련, 시스템 구축 사항은 ’14년 8월 중 완료 즉시 안내할 예정이오니, 안내 후 요양급여 청구를 위한 진료확인번호를 국민건강보험공단(요양기관정보마당)에 요청하여 주시기 바랍니다.

-- 아    래 --

수급자 성명 (생년월일)	시술 의료기관 (요양기관기호)	담당의사 (면허번호)	시술시작일*
가길동	○○치과 (00000000)	가의사 (00000000)	2014. 7. 0.
나길동	○○○치과 (00000000)	나의사 (00000000)	2014. 7. 0.

* 의료급여 임플란트 시술시작일

끝.