[9] 공수병(Rabies)

정의

① 광견병 바이러스 감염에 의해 뇌염, 신경 증상 등 중추신경계 이상을 일으켜 발병 시 대부분

사망하는 대표적인 인수공통감염병

② 사람의 경우 공수병, 동물의 경우 광견병으로 지칭

공수병은 현재 제3군 법정감염병, 광견병은 제2종 법정가축전염병으로 지정되어 있음

2. 원인 및 병인

① 공수병 바이러스

- 탄환 모양으로 외피가 있고 음성극성 단일가닥 RNA로 이루어짐

- 직경은 60~80nm, 길이는 60~400nm로 감염동물의 신경 조직에 매우 높은 친화성을 가지고 있어

치명적인 뇌척수염을 일으키는 바이러스로 알려져 있음

- 4℃에서 수 주간, -70℃에서 수 년간 보존될 수 있으나 60℃ 이상으로 가열하거나 자외선에 노출

되면 쉽게 파괴됨

② 발생기전

공수병	광견병
-교상 부위 근육 세포에서 바이러스 증식이 이루어진 후 체내 이동을 하는데 이때 림프관으로는 이동하지 않고 신경섬유를 따라 이루어짐 -뇌에 도달하면 급속히 바이러스가 증식하여 뇌 신경세포의 변성과 괴사를 초래함으로써 증상이 나타남	-뇌에서 바이러스 증식이 이루어진 후 신경섬유를 따라 원심성 이동을 하여 침샘, 부신, 신장, 점막, 각막, 피부 등으로 이동 -특히 침샘에서 바이러스 증식이 다시 왕성히 이루어져 배출되므로 다른 동물에게 전파가 용이

③ 전파

- 광견병에 감염된 동물이 사람을 물거나 할퀸 교상 부위에 바이러스가 함유된 타액이 침투

- 광견병에 감염된 박쥐가 집단 서식하는 동굴 내에서 연무질(에어로졸)을 통해서도 전파 가능

- 감염된 동물의 타액 또는 조직을 다룰 때 타액이 묻어 점막 또는 상처를 통해 전파 가능

- 사람 간 전파는 각막, 간, 신장, 폐 이식 등을 통한 사례가 보고됨

3. 증상

전구기	급성 신경질환기
-2~10일 정도 지속 -발열, 두통, 전신 쇠약감, 근육통, 피로감, 식욕부진, 오심, 구토, 인후통, 기침 등으로 다른 감염 질환과 차이가 없으나, -물린 부위 주위로 마비감이나 미미한 경련을 호소	-2~7일 정도는 신경학적 이상증상을 보임 -점차 예민해지거나 불안 증세를 보임 -밝은 빛과 소음에 민감해지기 시작 -체온은 40℃ 이상인 경우가 많음 -자율신경계의 이상으로 침과 눈물이 많아짐 -기립성 저혈압, 발한, 근육 긴장으로 굳은 표정 등 -환각, 전신 경직, 간질, 국소 마비 등 -공격적인 행동 -신경학적 이상 증상을 보이다가도 정상적으로 돌아 오기도 하지만, 질환이 진행될수록 정상 시기는 점차 짧아져 결국에는 혼수상태에 이르게 됨

4. 잠복기

① 평균 3~8주이나 잠복기는 사람마다 매우 다양함

(아주 드물게 수 일로 짧을 수도 있고, 수 년이 걸릴 수도 있음)

② 잠복기는 교상을 입은 정도, 부위에 분포된 신경 종말부의 숫자, 감수성 등에 따라 달라짐

③ 잠복기에는 아무런 증상이 없으며 바이러스 배출이 이루어지지 않음

5. 진단

① 증상 발병 이후에만 가능

② 검체(타액, 목 피부조직)에서 광견병 바이러스 분리

③ 검체(혈청, 목 피부조직)에서 특이 항체 검출

④ 검체(타액, 뇌조직)에서 특이 유전자 검출

⑤ 검사기관은 질병관리본부에서 시행

6. 치료

① 상처소독

- 모든 교상환자는 교상을 당한 직후 최소 15분 이내에 소독비누(없을 경우 일반비누)를 사용하여

상처를 충분히 세척해야 함

② 면역력이 없는 교상환자

- 사전 예방접종을 받지 않은 사람 중 교상을 유발한 동물이 야생동물이거나 유기동물 등 관찰할

수 없는 경우 노출 후 치료를 시행하는 것을 원칙으로 함

- 단, 동물의 상태를 평가하기 어려운 경우 역학적, 임상적 필요에 따라 노출 후 치료 여부 결정

- 백신의 효능이 감소할 수 있으므로, 면역글로불린 먼저 투여 후 백신 투여

구분	면역글로불린	백신
투여일	총 1회 (0일에 한 번)	총 5회 (0, 3, 7, 14, 28일에 한 번씩)
투여량	-몸무게 1kg 당 20IU 주사	- VERORABⓇ의 경우 1회에 0.5ml 바이알 - 소아와 성인 모두 동일하게 투여
투여방법	-가급적 교상부위에 전량을 주사하되 불가능할 경우 잔량을 둔부에 근주 -백신보다 먼저 투여	-면역글로불린 반대쪽 삼각근에 근육주사 -삼각근 근주가 불가능한 유아의 경우 대퇴전외방에 근주 -둔부에는 주사하지 않음

③ 면역력이 있는 교상환자

- 과거 예방접종을 받았고 정기적으로 추가접종을 받아 중화항체가가 0.5IU/ml 이상 유지되고 있는

경우

- 과거 교상 후 치료를 적절히 받고 5년이 경과하지 않은 경우

- 이 외의 경우에는 면역력이 없는 것으로 간주하고, 면역력이 없는 교상환자에 준하여 치료함

구분	면역글로불린	백신
투여일	필요 없음	총 2회 (0, 3일에 한 번씩)
투여량		- VERORABⓇ의 경우 1회에 0.5ml 바이알 - 소아와 성인 모두 동일하게 투여
투여방법		삼각근에 근육주사 - 삼각근 근주가 불가능한 유아의 경우 대퇴전외방에 근주, 둔부에는 주사하지 않음

➃ 비교상 접촉자에 대한 치료

노출등급	노출상황	노출 후 치료방법
Ⅰ	-동물을 만지거나 먹이를 주거나 손상 없는 피부를 핥은 경우	불필요
Ⅱ	-벗겨지거나 긁힐 정도로 살짝 물리거나 출혈 없는 찰과상의 경우	즉시 백신 접종, 국소 상처 치료
Ⅲ	-한번 또는 여러 번 피부를 관통하는 교상을 당하거나 긁힌 경우 -상처 난 피부를 핥아 타액으로 점막이 오염된 경우 -박쥐와 접촉한 경우	즉시 면역글로불린 및 백신 접종, 국소 상처 치료

7. 진료과목 : 감염내과, 신경과

8. 참고문헌

- 임상내과학 / 김노경 외 / 서울대학교 의과대학 내과학교실

- 질병관리본부 감염병 포털 / 2018년도 공수병 관리 지침

[10] 구내염(Stomatitis)

1. 정의

① 구내염은 구강(입안)의 점막에 염증이 생기는 질환을 뜻함

② 한 가지 단일 질환이 아니라, 증상 발생부위, 원인, 육안적 소견 등이 다양하게 나타남

③ 대표적인 질환으로는 헤르페스성 구내염, 수두, 수족구병 등에서 구내염이 동반될 수 있음

2. 원인 및 병인

아프타성 구내염 Aphthous stomatitis	헤르페스성 구내염 Herpetic stomatitis
-국소 세포 면역 조절 이상에 의한 국소 점막의 파괴 때문에 발생 -반복적으로 발생 가능 -유발인자: 외상, 정신적 스트레스, 혈청 철이나 페리틴 감소, 비타민 B12 결핍, 엽산 결핍, 월경, 흡수 장애 질환, 식품 알레르기, 약물 부작용이 관여함	-단순 헤르페스 바이러스를 처음 접한 소아에서 발생

3. 증상

① 아프타성 구내염

- 구강에서 발생하는 질환 중 가장 흔한 질환으로서, 통증성 궤양이 발생 후 수일 지속하다 자연

치유되는 경과를 보임

- 궤양의 크기, 수 및 위치에 따라 3가지 임상형이 존재

작은(재발) 아프타성 구내염 Minor(recurrent) aphthous stomatitis	큰 아프타성 구내염 Major aphthous stomatitis	수포(헤르페스)모양의 궤양 Herpetiform ulcer
-약 80~85%에서 발생 -작은 궤양(약 2-3mm)이 구강 (입술,구강점막, 혀의 가장자리, 혓바닥 등)에 국한되어 -1년에 수차례 재발되며 -흉을 남기지 않고 7~10일 이내에 자연 치유됨 -‘작은 아프타성 궤양’이라고도 불림	-약 10%에서 발생 -크기 10mm 이상인 궤양이 혀의 배부, 잇몸, 연구개 및 목젖 까지도 발생 -흉을 남기며 치유, 약 2~4주 정도 소요 -베체트병의 전구 증상으로 나타날 수 있음 -‘큰 아프타성 궤양’이라고도 불림	-단순포진 감염과 유사한 병변을 보임 -1mm 이하의 작은 궤양들이 다수 발생하여 서로 합쳐지면서 큰 궤양을 형성 -다른 임상형에 비하여 통증이 더 심하고 재발이 잦다는 점이 특징 -그러나 궤양의 깊이가 깊지 않기 때문에 15일 이내에 흉을 남기지 않고 치유되는 경향을 보임

② 헤르페스성 구내염

- 연장아에서 볼 수 있으며, 1~3세 소아에서 호발

- 볼 점막과 전 구개궁, 입술 내측, 혀, 특히 치은에 작은(1~3mm) 궤양이 다수(10개 이상) 생김

- 발열, 동통성의 경부 림프절 비대, 구강 전체의 염증

- 구강 통증을 호소하며 음식을 잘 먹지 않음

- 보챔, 탈수증, 산증이 나타나기도 함

4. 감별진단 및 치료

	아프타성 구내염 Aphthous stomatitis	헤르페스성 구내염 Herpetic stomatitis
진단	-단순 헤르페스 바이러스 감염과 구별해야 함 헤르페스 반복 감염 시에는 주로 입술에 병변이 국한되어 있고, 피부점막 경계를 지나는 경우는 드물지만, 초회 감염 시에는 구강 점막에 병변이 생김	-삼출성의 편도선염으로 나타나기도 하는데, 이 경우 배양은 음성이고 항생제가 듣지 않아 세균성과 구별됨 -콕사키 바이러스에 의한 포진성 구협염과도 비슷하나, 포진성 구협염시에는 수포가 볼점막, 구강 전방 부위로 퍼지는 경우 거의 없는 것으로 감별 됨
치료	-대증요법 -엽산 부족에 의한 경우 엽산을 매일 보충하면 좋음 -경증・중등에 따른 약물치료 -구강에 상처를 주지 않도록 주의 -구강 위생을 청결히	-대증요법 -부신 피질 호르몬은, 바이러스의 전파를 촉진 시키므로 금기 -일반적으로 특별한 치료는 없고, 필요하다면 수분을 정맥으로 공급 -경구용 아시클로버가 초감염된 헤르페스성 구내염에는 효과가 있음 (72시간 이내) 재감염시에는 효과 불확실 -차가운 우유나 차가운 죽 등이 쉽게 먹을 수 있는 음식임

5. 진료과목 : 치과, 이비인후과, 피부과, 가정의학과

6. 참고문헌

- 홍창의 소아과학 제10판 / 안효섭 편 / ㈜미래앤

- 임상의를 위한 피부과학 / 대한의학

- 보건복지부 보도자료 / 2015.12.

[11] 급성신부전 (Acute Renal Failure)

1. 정의

① 수 시간 또는 수일에 걸친 신기능의 악화로 독성 노폐물질의 축적과 내적인 항상성의 소실

② KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes)에 의하면

- 48시간내 혈청 크레아틴 수치가 ≥ 0.3mg/dl

- 7일 이내 기저 혈청 크레아틴 수치가 1.5배 이상 상승

- 6시간동안 소변량이 0.5ml/kg/h 미만

- 이 중 한가지 이상 해당할 때 급성 신부전이라 함

2. 증상

① 요독증이 생길 때까지는 급성 신부전으로 인한 증상은 거의 나타나지 않음

② 요독 증상

- 오심, 구토, 기면상태, 무력감, 혼수 등

3. 분류

신전성(pre-renal) 급성 신손상	신성(intrinsic, renal) 급성 신손상	신후성(post-renal) 급성 신손상
-갈증, 기립성 저혈압, 감소된 소변량 등 -과도한 구토, 설사, 배뇨, 출혈 등은 관류량을 감소시켜 급성 신부전을 악화시킴 -패혈증, 췌장염, 화상, 간부전 등 내피성 유출과 체액의 재분비가 일어나는 질환에서도 발생 -과도한 이뇨: 진행된 심부전환자	-허혈성 급성 세뇨관 괴사: 심정지 혹은 지속적 저혈압상태에서 발생 -신결석과 유두괴사로 인한 배부통, 혈뇨 등: 결정 매개성 신부전 -발열, 몸살, 발적, 농축된 소변, 부종, 인후염, 피부감염 -기침, 호흡곤란, 객혈 등: 굿파스처병, 베게너증후군과 같은 폐-신장 증후군에서 발생	-서서히 진행, 자각증상이 없는 경우가 많음 -핍뇨와 다뇨가 교대로 반복: 폐쇄병변이 있는지 반드시 평가

4. 치료

① 원인에 따른 치료

② 수액치료

③ 신장 대체치료 : 투석

- 투석의 절대적 적응증

* 요독증의 증상 또는 징후

* 난치성 과혈량증, 고칼륨혈증, 대사성 산증

5. 진료과목 : 신장내과

6. 참고문헌

- SNUH manual of medicine / 서울대학교 의과대학 내과학교실 / 도서출판 고려의학

- 응급의학Ⅰ/ 대한응급의학회 / 군자출판사

[12] 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction, AMI)

1. 정의

① 관상동맥 혈류량의 부족으로 급작스런 심근조직의 괴사가 일어나는 질환

② 심혈관계 중환자실에 즉시 입원하여 주의 깊은 내과적 치료를 요하는 응급질환

③ 대개의 원인은 파열된 죽상경화반 주위에 있는 폐쇄성 또는 유폐쇄성 혈전임

2. 진단

병력	-급성 심근경색과 연관된 흉통 -협심증에서의 통증과 비슷하나 더 심하고, 지속시간이 더 길게 됨 *휴식이나 니트로글리세린(NTG)에 의해 호전되지 않음 -호흡곤란, 오심, 구토, 피로감, 발한, 심계항진 등의 동반증상 -수술 직후, 노인, 당뇨병 환자에서는 흉통 없이도 발생 할 수 있음 *호흡곤란, 의식저하, 쇠약감 등 비전형적 증상의 빈도가 높음
신체검진	-초기 검진은 혈역학적 불안정과 폐울혈 확인이 중요 -섭씨 38.3℃까지 체온이 상승 할 수 있으며 발병 후 4-5일까지 지속될 수 있음 -전벽 심근경색증의 ¼에서는 교감신경항진에 의해 빈맥, 고혈압 나타날 수 있음 -하벽 심근경색증의 반수 이상에서는 부교감신경항진에 의해 서맥, 저혈압이 나타날 수 있음 -심인성 쇼크의 지표: 저혈압, 차가운 피부, 발한, 혼란 등 -수축기 심잡음 청취 *급성 심금경색으로 인한 판막 혹은 심실중격결손이 발생한 경우, 관상동맥중재술이 아닌 수술적 치료가 필요할 수 있으므로 반드시 확인이 중요함
심전도	-연속적인 심전도측정 필수: 이전 심전도와 반드시 비교하여 해석해야 함 -초기 심전도 소견이 진단적이지 않은 경우, 5~10분 간격으로 12유도 심전도를 반복하거나 지속적인 심전도 감시를 시행해야 함 -ST분절의 상승: 가장 중요한 조기 변화, Q파 경색증의 초기 변화 *즉각적인 재관류 요법 시행의 여부를 결정하는 기준이 됨
심근마커	-심근경색의 확진과 경색의 크기 평가에 유용 -그러나, 심근마커 검사 결과 확인을 위해 재관류 치료가 지연되어서는 안됨 -심근 트로포닌 I/T, CK-MB
영상검사	-진단에 보조적인 역할, 그러나 이를 위해 재관류 치료가 지연되어서는 안됨 -대동맥 박리증 감별: 흉부방사선 촬영, 심초음파, CT 혹은 MRI 등

3. 치료

① 초기치료

- 질산염 제제

* 설하 NTG는 관상동맥확장의 역할을 하는 약제로, 허혈성 흉통을 가진 대부분 환자에게 투여

* 금기

저혈압 (SBP ≤ 90mmHg, 또는 기저치보다 30mmHg 이상 저하)

심한 서맥 (분당 50회 이하)

빈맥 (분당 100회 이상)

우심실 경색의 동반이 의심되는 하벽 심근경색증

24~48시간 이내에 발기부전 치료를 위해 인산에스테르 가수분해효소 저해제를 복용한 경우

- 항응고제

* 관상동맥 중재시술 혹은 수술적 재관류 치료 시, 헤파린 혹은 에녹사파린 사용할 수 있음

* 모르핀, 산소요법, 항혈소판제 사용

② 재관류

- 증상 발현 이후 소요된 시간, 심근경색증의 위험도, 출혈의 위험도, 숙련된 중재시술기관까지의

이송 시간과 같은 사항들에 대한 고려가 필요

- 혈전용해요법

* 응급실 도착 후 30분 이내 시행

* 지속적인 흉통과 ST 분절의 상승이 있으면, 심근경색 후 12시간 이후라도 시행할 수 있음

- 치료 경과의 추적관찰

- 혈전용해요법 이후 관상동맥중재술의 시행

③ 일차적 경피적 관상동맥중재술

④ 부가적인 약물치료

4. 합병증

① 부정맥

-무맥성 심실빈맥과 심실세동, 심실빈맥

② 기계적 합병증

-급성 승모판 폐쇄부전증, 심실중격의 파열, 좌심실 자유벽 파열(심파열), 심실류, 가심실류

5. 2차예방

① 금연

② 혈압관리

- 일반적으로 140/90mmHg이하, 당뇨병이나 만성 신질환의 경우 130/80mmHg이하로 유지

③ 지질관리

- LDL 100mg/dL 이하로, 고위험 소견의 경우 70mg/dL 이하로 조절을 고려

④ 육체적 활동

- 30분씩 주당 3~4회의 운동 권유

⑤ 체중 및 당뇨 관리

6. 진료과목 : 순환기내과, 흉부외과

7. 참고문헌

- SNUH manual of medicine / 서울대학교 의과대학 내과학교실 / 도서출판 고려의학