Category	규정기준	담당부서	page
1장 안전보장활동 1.1 환자안전	1.1.1 정확한 환자 확인	전부서	87
	1.1.2 의료진간 정확한 의사소통	진료부/전부서	88
	1.1.3 시술의 정확한 수행	진료부/간호부	93
	1.1.4 낙상 예방 활동	간호부	98
	1.1.5 손 위생 수행	감염관리실	106

1.1.1 정확한 환자 확인

환자확인 지표

환자이름 + 등록번호(또는 주민등록상 생년월일) 등 최소한 2가지 이상

2. 환자 확인시점

가. 의약품 투여 전

나. 혈액제제 투여 전

다. 검사 및 검체 채취 전

라. 진료, 처치 및 시술 전

3. 정확한 환자 확인 방법

가. 개방형 질문으로 확인과정에 환자가 참여하게 한다.

나. 환자이름, 등록번호, 주민등록상 생년월일 등 최소한 두가지 이상의         지표를 사용한다.

다. 환자의 병실호수는 환자확인 지표로 사용할 수 없다.

라. 모든 상황과 장소에서 일관된 환자확인 방법을 적용한다.

마. 의식이 없거나 의사표현이 어려운 환자의 경우

1) 보호자 상주 : 보호자에게 개방형 질문과 환자 팔찌로 확인한다.

2) 보호자 부재 : 착용중인 환자 팔찌로 확인한다.

1.1.2 의료진간 정확한 의사소통

[구두처방]

1. 구두처방, 전화처방의 적용범위(전산장애는 적용 불가함)

시술/처치 및 응급 상황 등과 같이 처방이 불가능한 제한된 상황에서만 수행

※구두처방 불가약품: 고농도 전해질(NaCl, KCl), 혈액제제, 항응고제,

마약, 백신, 제한항생제 등

2. 구두처방, 전화처방 수행 절차

가. 구두 또는 전화처방 절차 4단계

1) 정확한 환자확인: 환자이름, 등록번호(또는 주민등록상 생년월일)등

최소한 2가지 이상의 지표를 사용하며, 등록번호(또는 생년월일)를 확인

할 수 없는 상황에서는 성별/나이, 진단명으로 확인한다.

2) 받아 적기

의사의 구두처방을 받는 즉시 직원은 구두처방 기록지를 작성한다.

3) 되읽어 확인하기

구두처방을 받은 직원은 구두지시 내용을 의사에게 정확하게 다시 읽어

준다.

4) 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인하기

나. 구두처방의 수행

1) 구두처방은 「구두처방 기록지」에 기록하여 정확성을 높인다.

2) 구두처방 기록지에는 구두처방 일시, 환자 확인, 처방내용, 구두처방

의사 이름, 구두처방을 받은 직원 이름이 포함되어야 한다.

3) 처치 진행 중이거나 응급 상황에서 구두처방을 직원이 「받아적기」를

할 수 없는 경우에는 구두처방을 받는 즉시「반복하여 말하기」후 이를

「확인」 받고 수행한다.

4) 간호사는 구두처방 기록지의 내용에 따라 간호수행 후 간호일지에 기록

5) 처방 의사는 24시간 이내에 구두처방 사항을 입력한다.

6) EMR에서 구두처방 내용을 확인한 이후에 구두처방 기록지를 폐기

[필요시 처방(PRN)] : 진료부에서 연1회이상 검토하여 지정(현재 44종)

1. 필요시 처방의 안전한 수행

가. 필요시 처방 원칙

- 약품명, 투약경로, 최소 투여간격, 1일 최대 투여 횟수, 1회 투약량 및 적응증

1) 처방의 유효기간은 처방 당일로 제한한다.

2) 마약의 필요시 처방

① 당일 마약의 처음 투여 시 의사에게 보고하고 시행한다.(09:00~익일09:00)

② 1일 허용 단위 이상 투여가 필요할 때 의사에게 재확인하여 처방받도록 한다.

③ 마약 필요시처방은 완화의료 치료를 받고 있는 환자로 제한한다.

1.1.3 시술의 정확한 수행

1. 시술 표지 대상 및 제외대상

가. 표시 대상 : 표시 제외 대상 외의 모든 저침습적 시술

1) 좌/우 구분이 되어 있는 부위, 다중 구조(손가락․발가락),

2) 좌/우 양쪽 모두 시술일 경우 양쪽 모두 표시

3) 여러 부위의 시술일 경우 모두 표시.

4) 환자가 시술 부위 표시 거부 한 경우에는 담당의사가 시술 부위를 환자       팔찌에 기록, 반드시 의무기록에 사유를 남기고, 시술전 처치기록 시술       부위 표시확인 비고란에 사유를 기록

나. 제외 대상: 시술 부위에 직접 표시가 어려운 경우에는 환자확인 팔찌에       표시한다.

1) 정중선에 위치한 개구부(예: 입, 항문 등)

2) 개방성 상처

3) 편도, 혀, 인두처럼 점막이나 치아 등 직접표시가 어려운 경우

4) Cast나 Dressing이 적용되어 시술 부위에 직접표시가 어려운 경우

5) 시술부위 표시가 영구 문신으로 남을 수 있는 경우

2. 시술 부위 표시 방법

가. 환자 참여 하에 담당의가 시술부위를 표시한다.

나. 시술 부위에 MARKING PEN을 사용하여 절개부위에서 직경 0.5cm

이상 10cm이내 크기의 원으로 표시하고, 한글로 좌, 우, 양쪽 구분하여

표시하고 담당 의사의 이름을 표기한다. 시술부위에 직접 표시가 어려운

경우에는 환자확인 팔찌에 표기한다.

다. 표시는 환자의 피부 소독 후에도 시각적으로 확인 가능하고 시술 중

지워지지 않는 MARKING PEN을 이용하고, 의무기록에 시술 표지

부위를 정확하게 기록한다.

[시술 전 확인 절차]

1. 간호 단위(병동 및 외래) 확인

가. 담당 간호사는 환자와 함께 정확한 환자명, 시술명, 시술부위를 확인하고, 시술부위 표시 여부, 동의서 작성 여부 등을 확인하여 시술 전 계획 및 환자 확인표, 시술 전 처치기록에 기록한다.(EMR기록관리->OCR 출력)

2. 시술 전 환자 확인 과정 (Time out)

병동 -> 병동 출발 전 -> 시술실 -> 시술 직전 Time out

1.1.4 낙상 예방활동

1. 낙상 위험도 평가

가. 평가원칙

1) 도구 : Morse Fall scale

2) 평가 주기

① 초기평가 : 모든 입원환자를 24시간 이내

② 정기적인 재평가 : 매주 일요일(E-duty) 모든 입원환자

③ 필요시 재평가(첫 정맥수액요법 항목 삭제됨)

가. 환자상태 변화: 의식저하, 시술 및 침습적 시술, 신체상태의 급격한       악화 등

나. 전동 시 전입병동에서

다. 낙상 발생 시

라. ‘낙상 위험성을 높이는 약물’ 첫 투여 후(PRN 제외)

- 수면제, 진정제, 이뇨제, 하제, 항경련제, 향정신성 약물 등

나. 분류기준

위험도	점수	환자분류	의무대상자
고위험	51점 이상	낙상 고위험군 환자	- 36개월 미만 소아 및 75세 이상 고령자 - 낙상 위험성을 높이는 약물 투여자 (단, PRN 투여자는 제외) - 시각장애, 청각장애 환자 - 의족, 의수 등 사용자
주의	25~50점	일반 환자
낮음	24점 이하

2. 일반적인 낙상예방 활동

가. 낙상예방 교육

1) 환자 및 보호자

입원 시 입원생활안내책자와「낙상예방을 위한 입원 시 교육 및 준수사항」

을 이용하여 교육을 실시한다.

가) 침대에서 떨어질 수 있으므로 항상 침대난간을 올린다.

나) 수면 전 화장실에 다녀오도록 한다.

다) 도움 필요시 직원 호출버튼을 이용한다.

라) 휠체어나 침대 바퀴의 잠금 장치를 이용하여 미끄러지지 않도록 한다.

2) 직원

가) 채혈, 치료, 주사, 침상정리 등을 시행한 후에는 반드시 침상난간을 올린다.

나) 낙상 위험이 높은 시간(저녁부터 새벽)에 특히 주의를 기울인다.

다) 보호자 상주가 어려운 경우 직원이 주기적으로 확인한다.

나. 재원 환자는 1일 1회 이상 낙상예방 활동을 실시하고 간호일지에 기록한다.

다. 이동 시 낙상예방

1) 도움이 필요한 환자 이송 시에는 보호자(간병인)가 동반하고 보호자 부

재 시 직원과 이동한다.

2) 미끄럽지 않은 신발을 착용하고 보행 시 안전 바를 이용한다.

3) 이동경로 내 환자가 보행 중에 걸려 넘어질 위험이 있는 물건 등을 정리

한다.

4) 휠체어를 이용한 이동 시(고위험환자 휠체어 안전벨트 적용)

가) 승하차 시 발판을 접고 바퀴 고정여부를 확인하여 밀리지 않도록 주의한다.

나) 경사로를 내려갈 때에는 환자의 몸이 앞으로 쏠리거나 떨어지는 것을 예방하기 위해 환자를 주의 깊게 관찰한다.

다) 휠체어 바퀴에 손가락이나 담요, 옷자락이 끼지 않도록 주의한다.

라) 휠체어 이동 시 요철에 주의한다.

5) 이동 침대차를 이용한 이동 시

가) 승하차 시 바퀴 고정여부를 확인하여 밀리지 않도록 주의한다.

나) 환자가 이동 침대차에 타고 있는 경우 항상 난간을 올린 후 이동한다.

다) 이동시에는 팔과 다리가 바깥으로 나오지 않도록 주의한다.

라) 비교적 좁은 공간(병실문, 엘리베이터)을 통과하는 경우 시설에 부딪히지 않도록 주의한다.

라. 환경 및 시설

1) 병실, 복도, 화장실, 샤워실 등의 바닥에 물기를 제거한다.

2) 병실, 복도, 화장실 등 조명의 밝기를 점검한다.

3) 침상 및 화장실에 응급 호출벨을 부착한다.

4) 침상 난간을 항상 올리고 침상 바퀴의 고정여부를 점검한다.

5) 이동용 수액걸대, 보조기구(휠체어, 워커 등), 재활기구 등에 낙상주의

표시를 부착한다.

6) 낙상 위험이 높은 장소(화장실, 복도, 계단 등)에 낙상주의 표시를 부착한다.

3. 고위험군 환자의 낙상예방 활동

가. 직원 간 정보공유 방법✪

1) EMR 화면의 낙상 고위험군 환자 표시

2) 환자팔찌에 부착된 ‘붉은색 낙상 스티커’

3) 침상에 부착된 ‘낙상 고위험 표지판’ (침대 파우치에 넣음)

나. 낙상 고위험군 환자에게는 일반적인 낙상예방 활동을 포함하고 특별히

아래의 내용을 수행한다.

1) 환자 및 보호자, 간병인, 봉사자에게 교육을 실시한다.

2) 검사 위해 진정제를 투여한 경우 해당부서의 직원에게 주의사항을 알린다.

3) 수면 전 화장실에 다녀오도록 한다.

4) 직원순회 시 환경 및 시설을 점검한다.

다. 고위험군 재원환자는 매 근무 시마다 1회 이상(1일 3회 이상) 낙상예방

활동을 실시하고 간호일지에 기록한다.

1.1.5 손 위생 수행

1. 손 위생 시점

가. 환자 접촉 전

나. 청결/무균술 전

다. 체액 노출 위험 후

라. 환자 접촉 후

마. 환자 주변 물품 접촉 후

2. 올바른 손 위생 방법(바->등->깍->가->엄->톱)

가. 손 소독제(20~30초)✪

양손에 모든 표면을 다 덮을 수 있도록 바르면서 마를 때 까지 문지른다.

나. 물과 비누(40~60초)✪

손의 모든 표면에 비누액이 접촉하도록 15초 이상 문지른다.

다. 반드시 물과 비누를 이용하여 손위생

1) 혈액이나 체액이 묻은 경우

2) 눈에 보이는 오염이 있는 경우

3) 화장실 사용 후

4) 아포를 생성하는 세균(예:Clostridium difficile)에 의해 오염된 경우

✪ 손소독제 유효기간 개봉일로부터 1년, 소독제에 개봉일, 사용기한 표기

매주 일요일 D번 유효기간 확인