[별지 제14호서식] (앞 쪽)
정기시설검사(재검사)신청서[정기시설검사(재검사)결과통지서 겸용] 접수번호 :	처리기간
30일
신청인	①상호(명 칭)	서부공원녹지사업소	②사업자등록번호	105-83-15121
③성명(대표자)	안해칠
④주 소	서울특별시 마포구 월드컵로 243-60 서부공원녹지사업소
⑤전 화 번 호	(02)300-5536	⑥팩 스 번 호	(02)300-5569
담당자 성명	임은영	핸드폰	*************	e-mail	eylim@seoul.go.kr
검 사 신 청 내 용
⑦어린이놀이시설명	⑧설치장소	⑨검사희망일	⑩재검사신청사유 (재검사를 신청하는 경우에만 기재합니다)
평화의공원 모험놀이터	마포구 성산동 565-5	2015.3.20.~3.25
「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항 또는 같은 조 제3항에 따라 정기시설검사(재검사)를 위와 같이 신청합니다. 2015년 3월 11일 신 청 인 임은영(서명 또는 인) (사)한국장애인이워크협회 한국시험검사기술원장 귀하
검 사 (재 검 사) 결 과
①판 정	□ 합 격 □ 불 합 격
②불합격사유	항 목	기준치	결과치
③비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 정기시설검사(재검사) 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제15조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 (사)한국장애인이워크협회 한국시험검사기술원장 □
신청인 제출서류(재검사 신청의 경우에만 해당합니다)	수 수 료
1. 정기시설검사결과통지서 1부 2. 재검사신청 사유서 1부	「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
추가 제출서류 : 사업자등록증 사본 1부
수령방법	□ 직접, ■ 우송(주소 및 수령자) : 마포구 월드컵로 243-60 서부공원녹지사업소 시설과
협의사항