위 임 장 (안전보건 협의체)
위임하는 사람	기업명	직책
	위임하는 사항	성함
위임받는 사람	기업명	직책
	위임받는 사항	성함
위임사항	다음 볍률에 관한 사항 -산업안전보건법 제63조(도급사업 시의 안전보건조치) -산업안전보건법 시행규칙 제79조(협의체의 구성 및 운영) -산업안전보건법 시행규칙 제82조(도급사업의 합동 안전보건 점검)
위 대리인이 (회사명)의 사업주로서의 직무를 대리할 수 있도록 상기 사항의 권한 및 의무 일체를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람: (서명 또는 인)