■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]

제3종시설물 지정해제 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

신청인

상호   서울시설공단

대표자   한 국 영

생년월일      - 생략 -

사무소 소재지   서울시 성동구 청계천로 540

전화번호  02-2290-7106

시설물명

여의하류ic

소재지

서울특별시 영등포구 당산동 368

해제 신청사유

-총 연장 180m로 제2종시설물 지정을 위한 제3종시설물 지정해제 신청

-시설물제원

시설물명	총 연장	시설물제원		종별	준공년도	안전등급
여의하류IC	180m	램프B	L=90m, B=6.5m(1차로)	3종	1986년	B
		램프F	L=90m, B=6.5m(1차로)

「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 제5조제3항에 따라 위 시설물에 대한 제3종시설물 지정을 해제하여 줄 것을 신청합니다.

2024년     03월     14일

신청인

서울시설공단 이사장

(관인생략)

중앙행정기관의 장

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

(해당 서류만 첨부합니다)

1. 해당 시설물에 대한 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제17조제1항에 따른 안전점검 결과보고서

2. 용도변경이 있는 경우 건축물대장 사본

3. 그 밖에 재난을 예방하기 위하여 계속적으로 관리할 필요성이 없다는 사실을 증명하는 서류

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]