시특법 대상시설 안전점검서

점검 개요	시 설 명	(소 유 자 : )
	시설구분	(위험등급 : 등급)
	점검일자	(점 검 명 : 하반기 정기점검)
	점검기관	(유지․관리부서 : )
	조사(점검)자	관리분야 소속 직급 성명 (서명) 건축분야 소속 직급 성명 (서명) 토목분야 소속 직급 성명 (서명) 전기분야 소속 직급 성명 (서명) 가스분야 소속 직급 성명 (서명) 기계분야 소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원(일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점검일자	(점검명 : )
	점검기관
	점검결과
검토 판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - ㅇ 특정관리대상시설․지역의 구분 및 위험등급 조정 -
향후 조치 계획	지적사항 조치 및 시설물 유지관리 철저
첨부 서류	분야별 안전점검결과서

분야별 안전점검결과서

○ 시 설 명 :                   (위치 :                  )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                   (전화번호               )

점검분야	점 검 자	점 검 결 과	조치방향
유지 관리	소속 : 직급 : 성명 :
건축	소속 : 직급 : 성명 :
토목	소속 : 직급 : 성명 :
전기	소속 : 직급 : 성명 :
가스	소속 : 직급 : 성명 :
기계	소속 : 직급 : 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 - "첨부"

【별표 2】

분야별 주요 안전점검 사항

구분	주 요 점 검 사 항	비고
건 축 분 야	○ 피난시설규정 등 건축법상 저촉 여부 ○ 기둥, 보 등 주요구조부의 손상균열 여부 ○ 지반침하 등에 따른 구조물의 위험 여부 ○ 주계단․벽체 변형 및 균열 상태 ○ 철골구조물의 구조내력 저하 여부 도장재료 마감 및 부식상태 형강 등 관련부재 변위･변형･휨 상태 ○ 조명, 무대시설, 광고탑 등 부속시설 안전 여부 ○ 옥상 물탱크･물건 적치 등 과하중 상태 ○ 담장, 축대 등 부대시설의 안전성 여부 ○ 건축물 주변 및 옥상 등의 배수시설 상태
토 목 분 야	○ 교량 등 토목구조물의 손상상태 ○ 석축, 옹벽 등의 균열 및 변형 발생유무 ○ 지하의 차수시설물 및 토류구조물 상태 ○ 절개지 붕괴위험 및 침수위험 여부 등 ○ 지하차도･터널시설물의 누수 및 벽체 변형유무
전 기 분 야	○ 누전차단기 등 전기시설의 정상작동 여부 ○ 조명탑 등 전기시설물의 유지관리상태 ○ 비상발전기 및 비상시 예비전원 확보여부 ○ 전선배선불량 및 문어발식 콘센트 사용여부 ○ 전기기구 접지 및 피뢰침설치 적정여부 ○ 전기실 등 누유, 누전 및 보호시설 적정여부

구분	주 요 점 검 사 항	비고
가 스 분 야	○ 가스용기 관리상태 및 가연성물질 방치 여부 ○ 가스차단기, 경보기 등 정상작동 여부 ○ 가스기기 이용실태 및 시설기준 적정여부 ○ 가스보일러의 흡･배기구시설 설치 상태 ○ 지하실 환기 및 관리상태 확인 ○ 가스밸브 노후여부, 배관매설, 고정상태 ○ 가스관 부식 및 손상여부 ○ 가스사용시 주의사항 등 안전표어 부착여부
기 계 분 야	○ 배관의 파손･누수 및 유지관리상태 ○ 보일러, 공조시설 및 설비배관 부식 여부 ○ 지하설비 누수, 환기상태 및 배출기 작동여부 ○ 급수･급탕･공조시설 관리 및 안전성 ○ 오･폐수처리시설 가동상태 ○ 기계식주차시설, 주차타워 등의 안전관리 실태 ○ 승강기 및 엘리베이터 안전검사필증 부착여부 ○ 비상시 승강기의 비상운전 작동상태 여부
유 지 관 리 분 야	○ 개별법에 의한 시설기준 적합 여부 ○ 관계법상의 안전점검･검사이행 여부 ○ 관계법에 의한 안전조치 이행 여부 ○ 비상연락망 등 재난관리체계 구축여부 ○ 설계도서 및 인허가 관련 서류 보관 상태 ○ 시설물관리주체의 안전의식 상태 등