■ 도로법 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2012.11.30>
도로점용 허가신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	뒤쪽 참조
신청인	① 성 명 박상돈 (법인명) 서울특별시 도시기반시설본부장	② 주민등록번호·외국인등록번호 (법인등록번호) 203-83-00918
③ 주 소 서울특별시 중구 청계천로8	전 자 우 편
④ 전화번호 02) 3708-2570	휴대전화번호
신청내용	⑤점 용 목 적 연결램프(교량)설치에 따른 도로점용
⑥ 점용장소·면적 올림픽대로(올림픽대교 남단IC 주변) 점용면적 : 87,246㎡
⑦점 용 기 간 2020.8.12~2020.12.31 (5개월)	⑧굴착기간 점용기간과 동일
⑨ 공작물(시설)구조 연결램프이설 및 신설교량(3개소), 올림픽대로 선형변경
⑩ 공사시설방법 노면굴착시공
⑪공 사 시 기 2020.08.12.~2020.12.31.(5개월)
⑫ 도로복구방법 신청인복구
⑬ 도로의 종류 및 노선명 서울특별시도(88호선)
「도로법」 제38조 및 같은 법 시행령 제28조제1항에 따라 위와 같이 도로점용허가를 신청합니다.
2020년 08월 07일
신청인	박 상 돈 (서명 또는 인)
도로 관리청	귀하
첨부서류	1. 설계도면(전자도면에 한정합니다) 1부 2. 주요지하매설물 관리자의 의견서(도로의 굴착을 수반하는 경우에만 해당합니다) 1부 3. 주요지하매설물의 사후관리계획(신청인이 주요지하매설물의 관리자인 경우에만 해당합니다) 1부 4. 「도로법 시행령」 제34조에 따른 도로관리심의회의 심의·조정 결과를 반영한 안전대책 등에 관한 서류	⑭수수료 1,000원
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유 의 사 항
근거 법률	도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 합니다(「도로법」 제38조제1항).
○허가를 받지 않고 도로를 점용하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금을 물게 되며, 변상금이 부과됩니다(「도로법」 제97조제3호 및 제94조). ○허가를 받은 자는 관계 규정에 따라 점용료를 납부하여야 하며, 허가면적을 초과하여 점용한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(「도로법」 제41조 및 제101조). ○도로굴착을 수반하는 점용의 경우에는 점용허가신청 전에 점용에 관한 사업계획서 등을 도로 관리청에 제출하여 도로관리심의회의 조정을 받아야 합니다(「도로법」 제38조제3항 및 「도로법 시행령」 제30조제4항). ○점용기간을 연장하려는 경우에는 허가기간이 끝나기 1개월 전까지 연장허가를 받아야 합니다.
작 성 방 법
①란은 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다. ⑤란은 휴게소, 주유소, 공장, 아파트, 진입로 등 점용목적을 적습니다. ⑥란은 점용장소의 면적의 경우 축척 1천200분의 1 이상의 평면도에 도로중심선에서의 좌우거리 및 위치를 표시합니다. 다만, 「도로법 시행령」 제28조제5항제6호·제7호 및 제10호의 경우에는 도로중심선으로부터 좌우거리 및 위치를 표시하지 않습니다. ⑨란은 점용목적물의 구조를 적습니다. ⑩란은 점용목적물이 지하에 매설되어 있는 경우 공사방법(노면굴착시공 또는 압입시공)을 적습니다. ⑫란은 도로굴착을 수반하는 점용의 경우 신청인 또는 도로 관리청(허가자) 복구로 적습니다. ⑬란은 고속국도·일반국도·특별시도·광역시도·지방도·시도·군도·구도로 구분하고, 노선번호를 적습니다(예: 국도○○호선 등). ⑭란은 도로 관리청이 국토해양부장관인 경우에는 수입인지를 붙이고, 도로 관리청이 특별시장, 광역시장, 특별자치시장, 도지사, 특별자치도지사, 시장, 군수 및 구청장인 경우에는 해당 관리청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 방법에 따릅니다.
처 리 기 간
점용의 구분	특별시	광역시 및 도	국토해양부
접수	처리	기간	접수	처리	기간	접수	처리	기간
도로의 일반점용	동	구	5일 (3일)	구·읍·면	시·군	5일 (3일)	지방국토관리청	지방국토관리청	7일 (5일)
도로의 일시점용	동	시	2일	구·시·읍·면	구·시·읍·면	2일	7일 (5일)
아치 및 육교사용	시	시	4일 (3일)	시·군	시·군	4일 (3일)	7일 (3일)
국토관리사무소	국토관리사무소
공작물의 설치	구	구	10일 (5일)	구·시·군	시·도	8일 (5일)	7일 (5일)
도로의 굴착	구	구	10일 (5일)	구·시·군	구·시·군	5일 (3일)	7일 (5일)
비고 1. 특별자치시 및 특별자치도의 경우 도로점용 허가신청은 직접 접수하고 처리하며, 그 처리기간은 점용의 구분에 따라 광역시 및 도의 처리기간을 적용합니다. 2. ( )안의 일수는 전체 처리기간 중 경찰청(경찰서)과의 협의처리기간입니다.
신청안내 및 처리절차
신청하는 곳	○고속국도: 한국도로공사지사 ○일반국도: 국토관리사무소 ○특별시도·광역시도·지방도·시도·군도·구도: 특별시·광역시·특별자치시· 도·특별자치도·시·군·구(읍·면·동)	담당부서	○고속국도: 도로과 ○일반국도: 보수과 ○특별시도·광역시도·지방도·시도·군도·구도: 건설과·건설관리과
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	허가증 발급
신청인		도로 관리청		도로 관리청		도로 관리청