특별모금 지정기탁신청서(현금)

기 부 자 (명칭/성명)			사업자등록번호 (주민등록번호)		-
	※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)
주 소
대표자(법인일 경우)			담당자/연락처
지정내용	삼척시 산불 피해 이재민 지원
지정대상 (※구체적인 대상자가 있을 경우 기재 )
기부금액		입금(예정)일			입금계좌	농협 301-0156-1823-31 (강원도공동모금회)
본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 기부자 (명칭/성명) (인)
☞안내사항 ) 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다. 1. 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 2. 지정대상과 기부자가 *******에 있는 경우 3. 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우 ***************************************************************************************************************************************************************************************************
【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가. 기부금영수증의 발급, 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보” 라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 *********************** 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1) 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안(5년), 2) 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안(5년) 2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 ************************ 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금 자동출금을 위한 금융결제원, 기부내역 소득공제 확인을 위한 국세청, 콜센터 이용시 본인확인을 위한 ㈜엠피씨 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 1) 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안(5년), 2) 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안(5년) 3. ********************************************************************************** *************************** 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일 기부자 (명칭/성명) (인) 강원사회복지공동모금회 귀중

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