공간정보 제공 신청서

① 성 명 (법인명)	공문 담당자 또는 기관 법인명 ※ 용역사 해당없음	② 생년월일 (사업자등록번호)		공문 담당자 생년월일 또는 기관 사업자등록번호
③ 주 소	(기관 소재지 주소 가능)
④ 유선전화번호 (이동전화번호)	( )		⑤ 전자우편주소
⑥ 공간정보종류	하수관망도		⑦ 신청지역
⑧ 제공방법	종이출력( ) 전산매체( ○ )		⑨ 금 액		원 (공공기관 공문 요청시 해당 금액 없음)
⑩ 사용용도	(용역사업관련시, 사업명 기재)

※ 작성요령

⑥ 공간정보종류 : 수치지도(1/1,000), 항공사진(밀착사진, 확대사진, 양화필름, 래스터 데이터 파일 등)

⑦ 신 청 지 역 : 지번 또는 도엽번호(Index)를 표시

⑧ 제 공 방 법 : 신청인이 원하는 곳에 ○를 표시

⑨ 금       액 : 해당 금액 표시.

⑩ 사 용 용 도 : 학술연구, 용역사업관련, 행정감사, 쟁송관련, 재산관련 등

인  수  증

1. 인수물의 내용

지역명	사진(도엽)번호	매수	데이터포맷
(필수사항)			SHP

2. 수  령  일  자 : 20  년    월    일

3. 사  용  기  한 : 20  년    월    일

4. 공사(용역)기간 : 20  년    월    일

5. 서약사항

본인은 공간정보를 인수함에 있어 이 정보가 국가안보에 관계되는 자료임을 인식하고, 관리 및 취급에 있어 제반 보안규정에 따라 처리하며, 제반 사고에 대하여 당 기관(본인)이 그 책임을 지겠습니다.

20  년    월    일

인수자  소속 및 주소 : 공간정보제공 신청자 본인(공문 담당자 등)(필수사항)

생 년 월 일 : 생년월일 또는 기관 사업자등록번호 ※ 용역사 해당없음

성        명 :              (인) (반드시 서명 또는 날인)

인계자  소        속 : 인계자(용역사 등) 수령 시, 수령방문인 인적사항 (선택사항)

직        급 :

성        명 :              (인)

위  임  장

청구인 (위임인)	이름 (법인명 등 및 대표자)	공문 담당자 또는 기관 ※ 용역사 해당없음	생년월일 (사업자등록번호 등)
	주소 (소재지)	※ 청구인 본인이 방문 수령할 경우 위임장 요하지 않음
수임인	이름	방문수령하는 수임인(인수증의 인계자에 해당)	생년월일 (사업자등록번호 등)
	주소	※ 청구인 본인이 아닌 대리인이 방문 수령할 경우 위임장 작성 요함
	청구인 (위임인)과의 관계
공간정보 내용		예시) ○○○○○(요청공문 사용목적)으로 인한 ○○지역 하수관망도
「서울특별시 공간정보의 구축과 활용 등에 관한 조례 시행규칙」제11조에 따라 위와 같이 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 공문 담당자(기관) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하