<붙임 1>

당뇨환자 자조모임 참여 동의서

안녕하십니까?

서울특별시 서북병원에서는 결핵병동 환자를 대상으로 당뇨환자

자조모임을 개설, 운영하고 있습니다.

본 프로그램은 당뇨병에 대해 이해하고 스스로 당뇨병을 관리하는데 필요한 내용을 중심으로 구성하였습니다.

성공적인 당뇨병 관리로 결핵치료에 도움이 되고자 하오니,

본 프로그램에 참여하고자 하시는 분은 본 동의서에 서약하여

주시기 바랍니다.

2018년    월   일

참  가  자 :                (서명)

확인자(주치의) :                (서명)