공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일				(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지(국적)
(5) 주 소	수상자 개인 주소
(6)직 업		(7) 소 속
		단체명 혹은 회사명 등(없는 경우 공란)
(8) 직 위		(9) 등급(직급, 계급)							(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)		(12) 공적분야							지방분권
(13) 추천훈격	서울특별시장		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속			(15) 직 위				담당 부서장
(17) 직 급			(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
		최근 2년 이내 시장 및 장관급 표창 이상 수상시 추천 제외 ※시민표창 관리시스템에서 반드시 확인
(27) 공 적 사 항
※ 공적기간(추천일기준 최근 2년 이상) 동안의 공적을 객관적으로 기재 - 구체적 공적사실 없는 추상적 표현 지양 - 시기·횟수등 활동 사실을 수치화 하여 객관적으로 작성
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오