<붙임 1>

공적심의회 의결서

(기관명 : OOOO)

□ 심의안건

○ 몸짱 소방관 달력 제작 유공자 장관표창 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 장관표창을 수여하기로 심의 의결함.

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

2015년 00월 00일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위원장
위 원
위 원
위 원
위 원

<붙임 2>

20 년도 장관표창대장
연번	년월일	표창구분	표창 종별 (표창,상)	수 상 자 인 적 사 항						공적개요	표창물	소관부서	담당자
				소속 또는 주소	직(위)급	대외직명	생년월일	성명	성별
									(남/여)
1	00-02-23	수시	표창장				단체 : 사업자번호			0000000 유공	손목시계	00과	000(00)
2		정기	상장
※ 작성요령
1.연 번 : 운영지원과에서 부여받은 호수(번호)를 기재하되, 반드시 수상자와 일치여부 확인 2.년 월 일 : 표창(상)장에 기재된 일자와 동일한 날자(표창일) 기재 3.표창구분 : 연초 표창계획에 반영된 표창의 경우 정기표창으로 기재, 반영되지 않은 표창의 경우 수시표창으로 기재 4.표창종별 : 표창장, 상장, 감사장 구분하여 기재 5.소 속 : 정확한 명칭을 기재 6.공적개요 : 해당 표창명 기재(ㅇㅇㅇㅇ업무추진 유공)

<붙임 3>

공  적  조  서(개인)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<붙임 4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 00월 00일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

<붙임 5>

장관표창(상장)에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 국민안전처 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)