【붙임1】

노인 지원주택 서비스제공기관 운영신청서

신 청 사업자	기 관 명			대 표 자
	주 소		□ □ □ □ □	전화번호
				담당자명 연 락 처 (핸드폰, E-mail)
	기관 홈페이지			FAX
법인구분	사회복지법인( ), 재단법인( ), 사단법인( ), 비영리단체( )
사 업 비 (단위: 천원)
계		사업비 지원액(서울시)		자부담액(신청기관)
20 년 월 일 신청기관 대표 (인) 서울특별시장 귀하
첨 부 1. 기관현황 10부 2. 사업추진실적 10부 3. 사업계획서 및 자산현황 10부 4. 서약서 10부 5. 법인등기부 등본(법인 인감증명서 첨부), 법인 정관, 법인허가증 등의 사본, 법인의 임원현황 각 10부

【붙임2】

0000 기관 현황

≪  법인(단체) 기본현황 ≫

□ 법인(단체)명 :

□ 설 립 일 자 :     년   월   일

- 설 립 근 거 :

□ 설립목적 및 주요사업(정관, 회칙상)

□ 소재지 :  도로명 주소

(☎            , FAX            , 홈페이지                   )

□ 대표자 :       (남, 여   세)   ※ 공동대표의 경우 전원 기재

<주요경력>

□ 조직현황 (조직도 포함)

□ 재정상태 ( ※ 증빙자료 첨부 )

- 자산현황 (신청서 작성일 기준)

- 수익사업 (전년도 1년분 기준)

- 부채현황 (신청서 작성일 기준 )

□ 법인(단체) 주요연혁

-

-

-

□ 법인(단체) 주요 임원 성명 및 경력(남/여 구분, 나이, 주요경력 기재)

- 부회장 :

- 감  사 :

- 이  사 :

- 이  사 :

□ 특기사항

【붙임3】

운영사업자 사업추진 실적

□ 주요사업 추진 실적(2017년 ~ 현재)

- 연도별 추진실적 요약 작성(서식 자유)

* 증빙서류(2017년 · 2018년 사업실적 보고서 사본)

□ 노인관련 사업(돌봄서비스) 추진 실적(최근 3년간)

사업기간	사업명	사업내용	횟수, 참여인원, 수량	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원

* 증빙서류 – 사업별 선정공문, 결과보고서 사본

연번	연계기관	지원대상	내용	수혜 연인원	비 고
1
2
3

□ 지역사회 자원 연계 현황(현재 연계중인 것만 기재)

* 증빙서류 – 관련 공문 사본

□ 자원봉사단체 현황

연번	자원봉사단체명	활동내용	봉사개시일	단체인원	비 고
1
2
3

* 증빙서류 – 관련 관리대장 등 사본

□ 후원자(단체) 현황

○ 개인 후원 현황

연도별	후원자수	후원금	후원물품 환산액	비 고
2017년
2018년
2019년

* 증빙서류 – 관련 관리대장 등 사본

구분	후원단체명	후원내용	후원개시일	후원규모 (1년)	비 고
1
2
3

○ 단체 후원 현황

* 증빙서류 – 관련 관리대장 등 사본

* 상기 작성 내용에 대한 증빙자료 별도 첨부 필수

【붙임4】

노인 지원주택 서비스제공기관 사업계획서

【단 체 명 :              (대표 :       )】

□ 사업개요

단 체 명
사 업 명
사업기간								사업지역
사업대상								대상자수 (실인원수)
사업목적	○ ○
사업내용	세부사업명 (프로그램명)		주 요 내 용
			○ ○ ○
			○ ○ ○
			○ ○
예 산	총사업비	천원			보조금 신청금액		천원			자부담		천원 (자부담률 %)
보 조 금 신청금액 (예산항목은 사업별 성격에 따라 변경 가능)	인건비	천원 ( %)		홍보비		천원 ( %)		사 업 진행비	천원 ( %)			활동비	천원 ( %)

※ 자부담은 「서울특별시 지방보조금 관리 조례」 제20조(보조신청) 제1항 제4호에 의거

사업비의 일부를 부담하는 경우에 한함.

□ 사업추진계획

1. 사 업 명 :

2. 사업목적

◦

◦

-

성과목표	성과지표
❈본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화(수치)된 목표로 제시	❈투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과지표 제시

3. 사업추진 기간 :

4. 사업 추진계획

◦현황 및 실태

-

※ 사업 추진의 계기가 된 구체적인 상황과 실태를 구체적인 데이터 등을 통해 제시

◦문제점 및 원인분석

-

※ 현황 및 실태를 바탕으로 문제점과 원인을 진단하여 제시

◦사업추진 방향

-

※ 문제점을 개선 또는 해결하기 위한 사업의 추진 방향 제시

◦세부 추진 계획

세부사업명	세부추진내용	추진일정
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~

5. 사업비 구성

◦총사업비 : 000천원(보조금 000, 자부담 000), 자부담률        %

(단위 : 천 원)

구 분	합 계	인건비	홍보비	사업진행비	활동비
총 계
보조금
자부금

※ 자부담은 「서울특별시 지방보조금 관리 조례」 제20조(보조신청) 제1항 제4호에 의거

사업비의 일부를 부담하는 경우에 한함.

◦지출 항목별 세부 산출내역(예시)

(단위 : 천 원)

세부사업명	예산항목	세부항목	금 액	산 출 기 초
총 계
지방보조금(소계)
A사업 (사업수행계획의 세부사업명과 연계)	인건비	강사료		․ ․
		회의참석비		․ ․
		단순인건비		․ ․
	홍보비	홍보비		․ ․
		인쇄비		․ ․
	사업진행비	국내여비		․ ․
		숙박비		․ ․
		식비		․ ․
		간담회비(다과비)		․ ․
		물품구입비		․ ․
		임차비		․ ․
		기타		․ ․
	활동비	사무용품비		․ ․ ․
자부담(소계)
B사업 (사업수행계획의 세부사업명과 연계)	인건비	강사료		․ ․
		회의참석비		․ ․
		단순인건비		․ ․
	홍보비	홍보비		․ ․
		인쇄비		․ ․
	사업진행비	식비		․ ․
		간담회비(다과비)		․ ․
		물품구입비		․ ․
		기타		․
	활동비	특근매식비		․ ․
		사무용품비		․ ․
		재료비		․ ․

※ 예산항목(보조비목)과 세부항목(보조세목)은 사업 특성에 따라 변경하여 사용가능

<작성요령_예시〉

① 예산항목 : 인건비, 홍보비, 사업진행비, 활동비로 구분하고 그 안에서 다시 강사료, 회의참석비, 인쇄비, 식비, 사무용품비 등 세부항목으로 구분

② 금    액 : 천원 단위로 작성

③ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재  예시) 단가(원)×수량(명, 부, 회 등)=ㅇㅇㅇ천원

④ 유의사항

- 직원의 급여, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 단체운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가(지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

- 이행보증보험료는 자부담으로만 편성 가능함

6. 신청단체 자산현황

(단위 : 천 원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

7. 기대효과

◦사회적 기여도(사회문제해결 등)

-

-

※ 사업 추진에 따른 사회문제 해결 등 공익적 기여도, 파급효과 등을 기술

◦단체 역량 발전에 대한 기여도

-

-

※ 사업 수행으로 단체 자체의 역량 강화에 어떠한 도움을 줄 수 있는지 등을 기술

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

【붙임5】

서       약       서

법인(단체)명 :

주        소 :

2019년 노인 지원주택 서비스제공기관 선정과 관련 다음과 같이  제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 적격자 심의를 위해 구성된 심의위원단의 평가방법 및 평가 기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2019년   월    일

대표자   성명            (인)

서울특별시장 귀하