찾아가는『생활 속 민주주의 학습』

퍼실리테이터 사업 참여 신청서

◎ 제출 서류 (하나의 파일로 편집하여 제출)

첨부 1) 지원 신청서 1부

2) 개인정보수집 및 활용 동의서 1부

3) 이력서(관련 자격증 첨부) 1부

4) 프로그램 운영 계획서 양식(안) 1부

5) ○회차 운영(안) 1부.  끝.

평생교육담당관

<첨부1>

접수번호							(신청일자 : 2016. . .)
퍼실리테이터 지원 신청서										사진 (3x4)cm
지원프로그램 (최대2개)		*1 순 위
		*2 순 위
		*예비순위
		․1순위, 예비순위는 필수 기재항목 ․2순위는 2개 프로그램에 지원할 경우 기재(계획서는 프로그램별로 작성) ․예비순위는 1순위 프로그램에 선정되지 않을 경우를 대비하여 기재
성 명						주민등록번호		-
주 소
전화번호						휴대전화번호
E-mail		@
최종학력		학교명			졸업(중퇴)연도				전공과목
자 격 증		자격증명(자격증번호)			취득년월일				시행청(발급기관)
					※ 증빙자료 첨부
경 력		기관수 ( ) 활동기간 ( 년 개월)
		활동기관			활동기간				활동내용
					※ 증빙자료 첨부
기타		※ 저서, 연구실적 등 관련 경력 기재(증빙서류 첨부)
지원동기
자신의 강점과 약점
자신만의 전문성 및 차별성

○ 본 신청서는 “생활 속 민주주의 학습 퍼실리테이터 지원 사업”에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

○ 본인은 사업기간 중 서울시가 실시하는 참여자 지원프로그램(역량강화워크숍, 컨설팅) 참여에 동의합니다.

2016 년    월    일      신청인  성명 :            (날인/서명)

서울특별시장 귀하

<첨부2>

개인정보수집 및 활용 동의서

우리시에서는 생활 속 민주주의 학습 퍼실리테이터 지원 사업을 추진하기 위해 퍼실테이터의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

개인정보는 활동비 지급, 학습프로그램의 홍보 및 안내 등을 위해 일부 활용 될 예정입니다.

‘개인정보보호법’에 의거하여 위 내용에 대한 개인정보수집 및 활용에 대해 동의를 구하며 동의하지 않을 권리가 있음을 알려드리나 동의하지 않을 경우 사업운영에 제한이 있을 수 있습니다.

▣ 개인정보의 수집 및 활용

아래의 사항을 잘 읽어보시고 ☐ 안에 ✔ 표시하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집항목 및 이용목적	▪ 수집항목 : 성명, 소속, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 생년월일, 학력, 경력, 계좌정보, 기타 특이사항 등 개인정보 ▪ 이용목적 : 활동비 지급 및 학습프로그램 안내지 정보공개 등
개인정보의 보유 및 이용기간	▪ 생활 속 민주주의 학습 퍼실리테이터 지원사업 운영기간 (2016. 7 ~ 2016. 12)

본인은 서울시에서 운영하는 생활 속 민주주의 학습 퍼실리테이터 지원 사업에 참여하는 퍼실리테이터로서 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동의함 ☐        동의하지 않음 ☐

2016년     월     일

성명 :

<첨부3>

이   력   서

증 명 사 진

(1년이내

촬영한

반명함판)

성    명

생년월일

주    소

연 락 처

집)                    휴대전화)

E-Mail

학력

사항

학 교 명

졸업년월일

전공과목

※ 최종학력과

그 전단계 학력 기재

자격증

자격증명(자격증번호)

취득년월일

시행청(발급기관)

※ 증빙자료 첨부

활동

경력

활동기관

활동기간

주요내용

※ 증빙자료 첨부

총 경력

년      개월       (총      시간)

기타

저서, 연구실적 등 관련 경력 기재 ※ 증빙자료 첨부

위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년		월 일
작성자	:	(인)

서울특별시장 귀중

<첨부4>

프로그램 운영 계획서(안)

프로그램명				성 명
운 영 목 적
교재(준비물)
프로그램 개 요 (육하원칙에 의거 기재)
구분	소제목		세부내용		비고
1 회			※ 분량 자유
2 회
3 회
4 회
5 회
6 회
7 회
8 회
9 회
10 회

별첨 : ○회차 운영안 1부.(1~10회 중 1회분 내용 요약 제출)

<첨부5>

○회차 운영안

※ 형식에 구애 없이 A4 3매 이내에서 1회차 분량의 프로그램 내용을 자유롭게 작성