■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.12.13>
건설폐기물 처리	[ ] 계획서 [⌄] 변경계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	3일
신고인	①상호(명칭) : 서울시 도시기반시설본부	②발주자와의 관계
③성명(대표자) : 본 부 장 고 인 석	④생년월일
⑤주소 : 서울특별시 중구 청계천로8 프리미어플레이스빌딩 (전화번호 02-3708-8782)
⑥업종	⑦사업자등록번호 203-83-00918
공사내역	⑧공사명 : 서남물재생센터고도처리및시설현대화	⑨공 사 기 간 : 2009.12.3.~2016.12
⑩공사(배출)현장주소 : 서울특별시 강서구 마곡동91번지(양천로201)서남물재생센터내 (전화번호: 070-4660-5817)
⑪순환골재등의 의무사용건설공사의 내용
⑫발주자	상호(명칭) 서울도시기반시설본부	대 표 자 : 본부장 고 인 석
주소 : 서울특별시 서대문구 충정로3가 139(충정로 29) (전화번호: 02-378-8691)
⑬건설폐기물 종류별ㆍ처리방법별 분리배출계획	성상별 최대한 분리
⑭건설폐기물의 발생주기	공사중 일시적 발생
⑮건설폐기물의 보관방법	발생즉시 위탁처리
건설폐기물의 종류별 배출 및 처리계획
⑯건설폐기물의 종류	⑰배출량 (톤)	⑱운반	⑲처리
운반자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량
첨부내용 참조
⑳해당 건설현장에서의 재활용계획
시설명	처리능력	처리대상 건설폐기물의 종류	처리 예상량(톤)	순환골재 생산량	사용량	사용용도
변경사항	변경 전 : 가연성[폐합성수지] 폐기물 운반 : 케이지이티에스(주)
변경 후 : 가연성(폐합성수지) 폐기물 운반 : 우광개발(주)
변경사유	가연성(폐합성수지) 폐기물 운반자 변경에 따른 신고
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙	［ ］제9조제1항 ［⌄］제9조제3항	에 따라
건설폐기물 처리계획을	［ ］신 고 ［⌄］변경신고	합니다.
2016년 05월 일장
신고인 서울시도시기반시설본부장 서명/인
강 서 구 청 장 귀하
첨부서류	(변경신고를 하는 경우에 한합니다) 1. 건설폐기물 종류별배출및처리계획 1부(변경된처리계획) 2. 건설폐기물 처리계획신고필증 1부 3. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]