붙임1	1인가구 실태조사표 및 위험군별 판단기준 및 체크리스트

	(1 면)
1인가구 실태조사표
1, 조사대상자 기본 현황
성명		생년월일 (연령)	. . .	성별	① 남 ② 여	자택 전화번호
주소		휴대전화
보호 구분	[ ] 기초생활보장수급자 (□ 생계 □ 의료 □ 주거 □ 교육) [ ] 차상위계층 (□ 장애인 □ 한부모가족 □ 자활 □ 본인부담경감 □ 확인대상자) [ ] 기타 ( )
2. 조사 진행 결과
조사 결과	[ ] 조사 완료	[ ] 조사 완료 → 3~5번 항목 이동
[ ] 조사 불가	※ 사유 표시 [ ] 조사 거부 [ ] 부재 (3회이상 방문) [ ] 실제 1인가구 아님 [ ] 사망 [ ] 미거주 (타인 거주 등) [ ] 기타 (사유 :
3. 주요 생활실태
혼인 관계	[ ] 미혼 [ ] 이혼 [ ] 배우자 有(별거) [ ] 사별 [ ] 기타 ( )
1인가구 사유	[ ] 자유로운 독립생활 희망 [ ] 직장(일자리) [ ] 학업․ 취업준비 [ ] 동거인 사별 또는 이별 [ ] 기타 ( ) ※ 1인가구로 생활하신 기간 : 년 월
가족 현황	[ ] 부모 (□ 있음 □ 없음) → “있음”의 경우 연락(대면,비대면) 횟수 □ 월 1회 미만 □ 월 1회 이상 [ ] 자녀 (□ 있음 □ 없음) → “있음”의 경우 연락(대면,비대면) 횟수 □ 월 1회 미만 □ 월 1회 이상 [ ] 형제 (□ 있음 □ 없음) → “있음”의 경우 연락(대면,비대면) 횟수 □ 월 1회 미만 □ 월 1회 이상
경제 활동	[ ] 직업 有 (□ 상시근로 □ 임시․일용근로 □ 자영업 □ 기타 : ) └ 월평균 소득 (□ 50만원 미만 □ 51~100만원 □ 101~150만원 □ 151만원 이상 [ ] 직업 無 └ 생활비 마련 방법 (□ 정부지원금 □ 사적이전소득 □ 각종 연금 □ 기보유 현금 □ 기타 )
주거 현황	[ ] 주거유형 □아파트(□일반 □임대) □단독주택(□지상 □지하 □옥탑) □다세대․연립․빌라(□지상 □지하 □옥탑□매입임대) □고시원 □쪽방 □숙박시설(여관, 모텔 등) □비주거시설 [ ] 보유형태 (□ 자가 □ 전세 □ 보증부 월세 □ 무보증 월세 □ 무료임차 □ 기타 : ) [ ] 주거환경 (□ 양호 □ 불량 (□ 위생불량 □ 안전문제 □ 기타 : )
건강 상태	[ ] 양호 [ ] 장애 ( ) [ ] 질병 ( ) [ ] 기타 ( )
사회 활동	[ ] 주1회 미만 교류 (□ 가족 □ 지인 □ 직장 □ 학업 □ 종교 □ 취미 □ 기타 ) [ ] 주1회 이상 교류 (□ 가족 □ 지인 □ 직장 □ 학업 □ 종교 □ 취미 □ 기타 ) [ ] 교류 없음
4. 주요 문제 및 욕구
최근 6개월내 처한 어려움	[ ] 없음 [ ] 실직 [ ] 건강악화 [ ] 경제적 문제(생계곤란, 체납 등) [ ] 주거환경 악화 [ ] 사회적관계망 상실 (가족 사망, 이혼, 별거, 가족관계 단절 등) [ ] 기타 ( )
문제 및 욕구	[ ] 안전(학대,방임,기타 안전) 문제 [ ] 신체 및 정신건강 문제 [ ] 일상생활유지 문제 [ ] 가족관계 문제 [ ] 사회적관계(친인척,이웃관계) 문제 [ ] 경제적 문제 [ ] 직업의 문제 [ ] 생활환경 문제 [ ] 법률 및 권익보장 문제 [ ] 기타 (
조사자 종합의견	[ 주요문제 및 욕구 ] [ 향후 조치사항 ]
2023년 월 일 • 조사자 : (인)

(2 면)

5. 고독사 위험 판단기준 체크리스트

구분

질문 내용

확인결과

배점기준

점수

□ 실패․상실감

누적 (10)

① 최근 10년간 일과 관계에서 실패와 상실 경험 횟수는?

- 이별(사별, 이혼, 결별 등), 배신, 폭력, 실직, (시험, 사업)실패, 노숙, 수급탈락 경험 등

(     )회

□ 2회 이상(10)

□ 2회 미만( 0)

□ 고립적 일상

(40)

② 지난 1주일 평균 하루 식사 횟수는?

(     )회

□ 1회 이하(10)

□ 2회 이상( 0)

③ 지난 1주일 동안 외출 횟수 횟수는?

(     )회

□ 1회 이하(10)

□ 2회 이상( 0)

④ 지난 1주일 동안 만나거나 문자(카톡 등)으로 소통한 횟수는?

(     )회

□ 1회 이하(10)

□ 2회 이상( 0)

⑤ 지난 1주일 동안 필름이 끊길 정도(Blackout)로 혼자서 술을 마신 횟수는?

(     )회

□ 1회 이상(10)

□ 없음    ( 0)

□ 사회적 고립

(20)

⑥ 몸이 아플 때 돌봐 줄 사람이 몇 명 정도 되시는지?

(     )명

□ 없음    (10)

□ 1명 이상( 0)

⑦ 마음이 울적할 때 대화 나눌 사람이 몇 명  정도 되시는지?

(     )명

□ 없음    (10)

□ 1명 이상( 0)

□ 이동성 높은

생애 (10)

⑧ 지난 10년간 이사 10회 이상 또는 거주지 미상인 경우가 있는지?

□ 있음    (10)

□ 없음    ( 0)

□ 돌봄과 지원

중단 (10)

⑨ 다양한 이유로 이용하던 돌봄서비스와 치료를 중단(퇴원)한 경우가 있는지?

□ 있음    (10)

□ 없음    ( 0)

총계 (90)

□ 고위험군(70~90점)  □ 중위험군(40~60점)  □ 저위험군(30점이하)  □ 해당없음(0점)

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※ 만14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 관련근거 : 개인정보보호법 제15조. 제16조, 제17조, 제18조, 제19조.

2023년       월       일

동의자 성명 :               (서명 또는 인)

14세미만 보호자(법정대리인) :               (서명 또는 인)

위임 보호자(법정대리인) :               (서명 또는 인)

서울특별시  ○○○구청장 귀하

고독사 위험 판단기준 체크리스트“질문 방법과 작성 가이드”

구분	질문 내용	확인결과	배점기준	점수
□ 실패․상실감 누적 (10)	① 최근 10년간 일과 관계에서 실패와 상실 경험 횟수는? - 이별(사별, 이혼, 결별 등), 배신, 폭력, 실직, (시험, 사업)실패, 노숙, 수급탈락 경험 등	( )회	□ 2회 이상(10) □ 2회 미만( 0)
□ 고립적 일상 (40)	② 지난 1주일 평균 하루 식사 횟수는?	( )회	□ 1회 이하(10) □ 2회 이상( 0)
	③ 지난 1주일 동안 외출 횟수 횟수는?	( )회	□ 1회 이하(10) □ 2회 이상( 0)
	④ 지난 1주일 동안 만나거나 문자(카톡 등)으로 소통한 횟수는?	( )회	□ 1회 이하(10) □ 2회 이상( 0)
	⑤ 지난 1주일 동안 필름이 끊길 정도(Blackout)로 혼자서 술을 마신 횟수는?	( )회	□ 1회 이상(10) □ 없음 ( 0)
□ 사회적 고립 (20)	⑥ 몸이 아플 때 돌봐 줄 사람이 몇 명 정도 되시는지?	( )명	□ 없음 (10) □ 1명 이상( 0)
	⑦ 마음이 울적할 때 대화 나눌 사람이 몇 명 정도 되시는지?	( )명	□ 없음 (10) □ 1명 이상( 0)
□ 이동성 높은 생애 (10)	⑧ 지난 10년간 이사 10회 이상 또는 거주지 미상인 경우가 있는지?		□ 있음 (10) □ 없음 ( 0)
□ 돌봄과 지원 중단 (10)	⑨ 다양한 이유로 이용하던 돌봄서비스와 치료를 중단(퇴원)한 경우가 있는지?		□ 있음 (10) □ 없음 ( 0)
총계	□ 고위험군(70~90점) □ 중위험군(40~60점) □ 저위험군(30점이하) □ 해당없음(0점)

□ 작성 개요

○ 고독사 위험을 측정하기 위해 일상적 대화 방식을 활용하여 상담 하고 내용을 기입함.

○ 기본사항, 주요 문제 등에 대한 확인과정에서 세부적인 사항을 파악하여 “고독사 판단기준 체크 리스트에”적용.

○ 기본사항, 주요문제와 중복되는 경우 부가적으로 확인 필요

- 가족상황, 수입과 수급 상황, 사회활동, 질병 등 주요 욕구에 대한 질문에서 추가적으로 확인하기.

□ 주요 항목별 질문 및 작성 가이드

구분	질문 및 작성 가이드
□ 실패․상실감 누적	[질문예시] 최근 10년간에 이혼, 사별, 시험실패, 수급 탈락 등이 4회나 있으셨네요? 대답 듣기 [기록방법] 사업실패와 동업자의 배신이 동시 발생한 경우는 2회로 기록 자녀 사망과 이혼이 동시 발생한 경우 2회로 기록 수급탈락과 노숙이 동시 발생한 경우도 2회로 기록 등
□ 고립적 일상	[질문예시] • 식사는 어떻게 하세요? 지난 1주일 기준으로 하루 평균 몇 끼를 드세요? 주로 어떤 식사를 하세요? • 외부, 사회활동은 어떻게 하시는지에 관한 질문이에요. 지난 1주일간 밖에 나간 횟수, 사람을 만나거나 문자로 소통한 횟수는 어떻게 되나요? • 혼자 술 드세요? 필름이 끊길 정도로 드세요? 그런 경우가 지난 한 주 동안 몇 번이나 되나요? [기록방법] • 식사 : 과자 등의 간식 외 식사, 라면은 식사로 간주, 과자와 술만 먹는 경우는 식사에서 제외 • 외부, 사회활동 : 외출 횟수, 사람을 만나거나 문자로 소통한 횟수 기록 • 술 : 1주일간 혼자서 술을 드신 횟수, 혼자 술을 드시다가 Blackout 경험한 횟수 등 기록
□ 사회적 고립	[질문예시] 선생님이 어디에 해당하시는지 알려주세요. 몸이 아플 때 돌봐줄 사람, 마음이 울적할 때 대화 나눌 사람이 있어요? 각각 몇 명이나 될까요? [기록방법] 각 항목별로 해당사항 유무, 도움받을 사람이 있는 경우 명수를 기록
□ 이동성 높은 생애	[질문예시] 이 집에는 언제부터 사셨어요? 지난 10년간 몇 번이나 이사를 다니셨어요? [기록방법] 지난 10년간 이사경험 10회이상 이거나 거주지 미상이었던 경험 유무 파악 기록
□ 돌봄과 지원 중단	[질문예시] 퇴원하고 치료나 입원은 어떻게 하시나요? 이제 관련 돌봄서비스는 안받으시나요? [기록방법] 다양한 이유로 돌봄서비스, 입원치료를 중단한 경험 유무 파악 기록

주요 문제 및 욕구 파악 범례 (조사자 참고용)

대분류	중분류	문제 및 욕구 사항
➊ 안전 문제	가족내 안전유지	1. 함께 거주하고 있는 가족구성원이 본인이나 가족을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. 2. 본인이 가족(비동거 가족포함)을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. ① 신체적 폭력 ② 정서적 폭력 ③ 성적 폭력 ④ 방임과 방치 ⑤ 경제적 폭력
	가족 외부로부터의 안전유지	3. 비동거 가족, 친척, 친구, 이웃, 사회(학교, 직장 등) 등이 본인이나 가족을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. ① 신체적 폭력 ② 정서적 폭력 ③ 성적 폭력 ④ 방임과 방치 ⑤ 경제적 폭력 4. 응급상황이 발생할 경우 도움을 받는데 어려움이 있다.
➋ 건강 문제	신체적 건강유지	1. 본인이나 동거 가족이 신체적 건강 문제로 어려움을 겪고 있다. 2. 본인이나 동거가족이 신체적 건강 문제를 관리하는데 어려움이 있다.
	정신적 건강유지	3. 본인이나 동거가족이 중독, 우울, 조현증(정신분열) 등의 정신질환으로 어려움이 있다. 4. 본인이나 동거가족이 중독, 우울, 조현증(정신분열)등의 정신질환에 대한 증상관리가 어렵다. 5. 본인이나 동거가족이 약물을 복용하는데 어려움이 있다. 6. 본인이나 동거가족이 지난 6개월 동안 자살을 시도하거나 구체적인 방법을 생각한 적이 있다.
➌ 일상생활유지 문제	의식주 관련 일상생활 유지	1. 자신의 건강을 해치거나 타인에게 피해를 줄 정도로 본인이나 동거가족이 일상생활을 유지하는데 어려움이 있다. ①식사 ②대소변 등 용변처리 ③옷 입기(세탁포함) ④세수, 목욕 등 몸씻기 ⑤청소 ⑥정리정돈 ⑦수면 ⑧그 외 가사활동 2. 본인이나 동거가족이 외출하는데 어려움이 있다.
	여가생활 활용	3. 본인이나 동거가족이 여가생활에 어려움이 있다.
➍ 가족관계 문제	관계형성	1. 가족(동거 및 비동거 가족포함)으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다. 2. 가족(동거 및 비동거 가족포함)갈등으로 어려움이 있다.
	가족 돌봄	3. 보호가 필요한 영유아, 아동, 노인, 장애인 등을 돌보는데 어려움이 있다.
➎ 사회적관계 문제	친인척 및 이웃 간 관계형성	1. 친구, 이웃, 지인이나 친인척으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다.
	소속된 집단 및 사회생활	2. 직장동료, 소속된 단체나 기관으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다.. 3. 본인이나 동거 가족이 자기 방이나 집에서 나오지 않는다. 4. 타인에게 피해를 주는 언행으로 이웃과 갈등을 유발하고 있다.
➏ 경제 문제	기초생활해결	1. 돈이 없어서 어려움을 겪고 있다. ①돈이 없어 식사를 못하고 있거나 식료품 구입이 어렵다. ②공교육비를 기한 내 납부하지 못하고 있다. ③계절에 맞는 의복과 신발을 구입하지 못하고 있다. ④치료비가 없어서 본인이나 가족이 병원을 못 가고 있다. ⑤집세가 3개월 이상 밀려있다. ⑥안정적으로 살 수 있는 집이 없다(퇴거위험, 노숙, 비닐하우스, 쪽방, 고시원, 여관/여인숙, 찜질방, 쉼터 등). ⑦난방장치가 없거나, 난방비 때문에 추운 겨울에 난방을 사용하지 못하고 있다. ⑧공과금(사회보험료, 전화요금, 가스요금, 수도요금, 전기요금, 관리비 중 하나 이상)이 밀려있다. ⑨공과금 연체로 사회보험급여 자격정지, 전화중단, 가스차단, 단수, 단전 중 하나 이상의 상태에 있다.
	자산관리	2. 금전관리에 어려움이 있다. 3. 빚과 관련된 문제를 해결하는데 어려움이 있다.
➐ 교육 문제	기초학습 습득 및 향상	1. 본인이나 자녀가 일상생활 및 사회생활유지를 위해 필요한 기본능력이 부족하다.
	교육환경 개선	2. 본인(고등학생이하)이나 자녀(고등학생이하)가 학교생활에 어려움이 있다. 3. 본인(고등학생이하)이나 자녀(고등학생이하)의 학업유지에 어려움이 있다.다.
➑ 고용(직업) 문제	취(창)업	1. 본인이나 동거 가족이 구직에 어려움이 있다.
	고용 유지	2. 본인이나 동거 가족이 직장생활을 유지하는데 어려움이 있다.
➒ 생활환경 문제	주거내부 환경개선과 안전	1. 본인이나 가족의 안전과 건강에 해를 끼칠 정도로 거주하는 집의 생활환경이 열악하다. ①화장실 ②주방시설 ③도배장판 ④전기시설 ⑤가스시설 ⑥상하수도시설 ⑦냉난방시설 ⑧위생상태(곰팡이, 찌든 때, 방역불량, 배설물처리 불량, 쓰레기 등) ⑨창호/문짝 ⑩주변 환경 ⑪채광 2. 거주하는 집에 안전상의 문제로 어려움을 겪고 있다. ①히터나 전기장판 과열 ②전기선 누출 ③누수 ④가스누출 ⑤베란다 안전장치 미비 ⑥방범장치 미비 ⑦침수 ⑧붕괴위험 ⑨그 외 기타 3. 거주하는 집에서 신체활동상에 어려움이 있다. ①공간부족(휠체어 이동공간부족) ②문턱 ③안전바 미설치 ④싱크, 찬장, 가구 등 높낮이 미조절 ⑤욕실 미개조 ⑥램프미설치
	주거 내·외부 환경과 지역사회	4. 주거 내･외부 환경 때문에 이웃과 갈등을 유발하고 있다.
➓ 법률 및 권익보장문제	권익보장	1. 차별대우나 불이익을 받고 있다.
	법률적 지원	2. 본인이나 동거가족이 법적문제로 어려움을 겪고 있다.