관 련 서 식

서식1

보조금 교부신청서

단체현황	단 체 명				대 표 자		직명 : 성명 :
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재			연 락 처		전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : 회원수 :		보조금지원 소관부서명
	등록사항	※ 법적 등록요건을 갖춘 단체‧법인은 등록(허가)사항 작성 ※ 작성내용 : 등록기관(부서)명, 등록일, 등록번호, 등록내용
신청현황	사업개요	사 업 명 : 사업목적 : 추진기간 : 장 소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사 업 비	천원 (보조금, 자부담 합계)	보조금		천원( %)
			자부담		천원( %)
	은 행 명		계좌번호
	지원총액	천원	00월 교부신청액		천원
			보조금 잔액		천원
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2017년 월 일 신청단체명 : 직 인 서울특별시장 귀하 【보조금 교부 신청시 첨부서류】 1. 사업실행계획서 1부(최초 신청시) ※ 이후 부터는 월별 사업계획서 제출(별도양식) 2. 이행보증보험증권 사본 1부(최초 신청시) 3. 보조금 관리통장 사본 1부(최초 신청시)

서식2

｢무장애 서울여행 토크콘서트｣ 행사 실행계획서

【단 체 명 :              (대표 :       )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

◦

◦

성과목표	성과지표
❈본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화(수치)된 목표로 제시	❈투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과지표 제시

□ 사업개요

◦사업기간 :

◦사업지역 :

◦사업규모 :          ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

◦사업내용

-

-

□ 사업수행계획

세부사업명	세부추진내용	추진일정
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~ ․ ~

□ 사업비 산출내역

(자부담을 부담하는 자의 성명·금액·방법)

◦총사업비 : 000천원(보조금 000, 자부담 000), 자부담 비율  %

- 자부담 내역 및 확보방안 : 회비 000천원, 기부금 등 000천원

(자부담은 사업수행단체[000]에서 부담[대표:000])

◦지출항목별(비목별) 산출내역

(단위 : 천원)

사업내용	지출항목	금 액		산 출 기 초	집행시기
총 계			(100 %)
지방보조금(소계)			( %)
※ 사업수행 계획의 세부 사업명과 연계	홍보비		( %)	․
	인쇄비		( %)	․
	강사료		( %)	․
자부담(소계)			( %)
	참석수당		( %)	․
	사무용품비		( %)	․
	: :		( %)	․

<작성요령〉

① 사업내용 : 세부사업명을 기재

② 지출항목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   예시) 단가(원)×수량

⑤ 유의사항

- 상근직원의 인건비, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 단일 지출항목을 보조금과 자부담으로 나누어 편성, 집행할 수 없음

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가 (지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

※ 지출항목은 ‘지속가능한 지역기반 관광사업 보조금 집행지침’의 예산편성 기준표 참고

□ 지방보조사업 수행에 따른 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금 액	비 고

□ 향후일정

◦

◦

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

서식3

｢무장애 서울여행 토크콘서트｣ 행사 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 서울시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 서울시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀  서울시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계  법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경 하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조 사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2017.  11.   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

서식4

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시비 보조금	구 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2017.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

지방보조사업 관리카드(예시)

□ 지방보조사업명

관리번호	×-×-×-201×-연번(1~) (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번)
지방보조사업명

* 사업형태(국가직접지원 N, 시·도비보조 C, 전액 자체보조 I), 사업자 유형(민간 P, 공공단체 O,

자치단체 L), 보조형태(운영비 O, 사업비 B), 보조사업 최초연도(201*),  연번(순서대로 부여)

□ 사업개요

사업기간		총사업비(백만원)
사업목적
주요내용

□ 연도별 사업비	(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담
계

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2013, 2014, 2015, …)로 기재

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 연도별 지방보조사업 내역

(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	보조단체명	소재지	대표자	보조액	정산액	보조금 사용내역

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2013, 2014, 2015, …)로 기재

□ 성과평가 결과

평가항목 보조 사업연도별	사업계획 단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
				평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점

주) 1. 성과평가는 성과평가 대상 지방보조사업에 한해 작성

2. 평가항목별 세부 평가기준은 Ⅷ..지방보조사업의 성과평가에 따라 사업부서별로 자율 결정

3. 결정란에는 : ‘사업계속지원,’ ‘지원 축소’, ‘지원 중단’ 등으로 구분하여 표시