<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			서빙고고가교 및 강변북로연결로 개선공사(4차)
납 품 자			상 호			㈜삼표산업								성 명		홍 성 원
계 약 금 액			금 팔천일백일십육만육백삼십원정(￦81,160,630)
금 회 납품액			금 사천칠백사십이만사천오백원정(￦47,424,500)
계약체결년월일			2014년 06월 16일
납 품 기 한			2014년 12월 31일
납 품 년 월 일			2014년 12월 27일
검사(수)년월일			2015년 1월 7일
검사(수) 장 소			서빙고고가교 본선구간
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 아니오( ○ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )														물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음																	물 품 출 납 원
2015년 1월 7일
	검수자	서빙고고가교 및 강변북로연결로 개선공사						직급	책임감리원		성명		김 용 선				분임물품 출 납 원
																	입회자
	입회자	서빙고고가교 및 강변북로연결로 개선공사						직급	현장대리인		성명		백 현 기

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
30111505	레미콘 25-24-15	m3	66,660	446.0	-	194.0
30111505	레미콘 25-27-15	m3	69,520	723.0	244.0	479.0
30111505	레미콘 25-18-08	m3	56,780	51.0	30.0	21.0
		이	하	여	백

레미콘 납 품 확 인 서

○ 철근납품업체 : ㈜삼표산업

○ 수 요  기 관 : 서울특별시 도시기반시설본부

○ 지 시  번 호 : 12-14-1-33021-00

○ 공   사   명 : 서빙고고가교 및 강변북로 연결로 개선공사

○ 납 기  일 자 : 2014.12.31.

< 레미콘 납품 현황 >

배 정 규 격	배정수량 (m3)	기검수량 (m3)	금회검수량 (m3)	잔 량 (m3)	비 고
레미콘 25-24-15	446.0	-	194.0	252.0
레미콘 25-27-15	723.0	244.0	479.0	-
레미콘 25-18-08	51.0	30.0	21.0	-

< 레미콘 납품내역서 >

일자	규 격	수량(m3)	비 고
‘14.11.05	레미콘 25-27-15	30.0
‘14.11.06	레미콘 25-18-08	4.0
‘14.11.07	레미콘 25-27-15	56.0
‘14.11.07	레미콘 25-18-08	6.0
‘14.11.12	레미콘 25-27-15	12.0
‘14.11.14	레미콘 25-27-15	11.0
‘14.11.14	레미콘 25-24-15	40.0
‘14.11.17	레미콘 25-27-15	5.0
‘14.11.17	레미콘 25-18-08	11.0
‘14.11.22	레미콘 25-27-15	13.0
‘14.11.22	레미콘 25-24-15	83.0
‘14.11.27	레미콘 25-27-15	54.0
‘14.12.08	레미콘 25-27-15	38.0
‘14.12.10	레미콘 25-27-15	64.0
‘14.12.12	레미콘 25-27-15	196.0
‘14.12.25	레미콘 25-24-15	71.0

상기와 같이 레미콘을 납품하였음을 확인합니다.

시공사	㈜흥화	현장대리인	백 현 기
감리단	㈜한국종합기술	책임감리원	김 용 선

□ 검수사진

검수1

검수2