휴직자 복무상황 보고서

1. 소 속	강서소방서 ○○과
2. 직 급	지방소방○
3. 성 명(생년월일)	홍 길 동 (0000년 00월 00일생)
4. 휴직종류	질병휴직 / 육아휴직 / 유학휴직 / 가사휴직 등
5. 휴직기간	2014.00.00 ～ 2015.00.00 (0년0월)
6. 휴직사용현황	공무상질병휴직(’00.00.00~’00.00.00, 1년) ※ 최근 5년간 사용한 휴직 종류 및 기간, 횟수 등을 기재
7. 보수 수령여부	보수(봉급,수당) 수령(□해당됨, □해당 없음) ※ 보수 지급휴직 : 공무상질병휴직, 유학휴직, 육아휴직(1년 범위)
8. 해외체류 여부	해외 체류사실(□해당됨, □해당 없음)
	해당시	① 휴직 목적상 해외거주 필수여부(□해당됨, □해당 없음) ※ 해외거주 필수휴직 : 유학휴직, 해외동반휴직
		해외거주가 필수가 아닌 경우	② 체류기간	개월
			③ 체류목적
9. 휴직의 목적 외 사용 여부	① 휴직의 목적 달성 가능성(□가능, □불가능)
	② 휴직의 목적 외 사용 기간(□해당됨, □해당 없음) (해당시) □ 1월 미만, □ 1월 이상~3월 미만, □ 3월 이상~6월 미만, □ 6월 이상~1년 미만, □ 1년 이상)
	③ 고의성(□해당됨, □해당 없음)
	④ 사회통념상 허용가능성(□허용, □불허용)
	⑤ 기타 휴직 목적에 현저히 위배(□해당됨, □해당 없음)
10. 휴직자의 복무상황	휴직기간 중 본인의 복무상황을 기재 ※ 영리행위의 금지 등 휴직 목적을 위배하지 않고 휴직 목적달성에 충실히 임하는지 등에 대한 복무사항을 구체적으로 기재 휴직자의 통상적인 일상(평일) 생활 중 구체적으로 기재 육아휴직: 육아관리 사항 질병휴직: 병원검진 또는 건강관리 사항 유학휴직: 학업관련 진행사항 간병휴직: 간병관리 사항 등 배우자동반휴직: 배우자 및 본인 해외체류 사항 (휴직목적 달성에 충실히 임하는지 등과 공무원의 영리행위, 겸직 여부 판단)
2015년 11월 1일 휴직자 성명 (인) 서울특별시장 귀하