환자 요구도 설문조사

안녕하세요? 본 설문에 참여해 주셔서 감사합니다.

설문은 병동입원환자의 요구를 파악하여 병동 프로그램의 운영 및 자료로

활용하고자 실시하는 것이니 성의껏 작성을 부탁드립니다.

※ 해당문항에 체크(○)하세요

1. 귀하의 성별은?

① 남자    ② 여자

2. 귀하의 연령은?

① 10대  ② 20대  ③ 30대  ④ 40대  ⑤ 50대  ⑥ 60대  ⑦ 70세 이상

3. 귀하는 결핵관련 치료 이외에 다른 질환으로 치료하시고 있나요?

가장 좋았던 것 순으로 기록해 주세요(                      )

① 고혈압  ② 당뇨병  ③ 비뇨기계 질환  ④ 심장질환   ⑤ 기타(         )

4. 귀하는 상기질환(3번 질문)으로 몇 년 동안 치료하셨나요?

① 1년 미만  ② 1년~5년미만  ③ 5년이상 ~ 10년미만  ④ 10년이상

5. 귀하는 결핵관련 치료는 얼마나 치료하시고 있나요?

① 결핵치료(      개월)  ② 결핵 합병증, 호흡기 등 질환 (       년)

6. 서북병원 등 병원입원 시 가장 힘든 부분은 어떤 것이 있나요?

① 병원생활이 지루하다   ② 병원규칙에 따르기 힘들다(술, 담배 제약 때문에)

③ 외출 외박이 자유롭지 못하다    ④ 기타(              )

7. 병동 내에서 환자들을 위한 금연 프로그램을 한다면 참여하시겠습니까?

① 예    ② 아니오

8. 금연프로그램을 운영 시 금연을 위해 제공해 주었으면 하는 것이 있나요?

(                                                                )

9. 금연에 도움이 되는 행동용품으로는 어떤 것이 좋을까요?

①  은단  ② 비타민  ③ 손지압기  ④ 아로마 파이프  ⑤ 기타(          )

10. 금연성공 시 받고 싶은 선물이 있나요?

① 세면도구세트  ② 스킨,로션 등 화장품  ③ 속옷  ④ 티셔츠  ⑤ 기타(          )

11. 병원 또는 병동 간호사실에 건의사항이 있으면 기록해주세요

(                                                                )