환자안전 사고(사건) 보고서

(근접오류)

사고 일시: 2020.10.28.(수) 11:40			확인 일시: 2020.10.28.(수) 11:40			입원 일시: 2020.10.05.(월)			사고 장소: 51병동Day room		근무 직원 간호사: 안유정,유신아 주무관: 김현근
사고자 현황	성명: 김영숙				성별: ○남, ●여				생년월일: 52.09.28			등록번호: 140350
	병동: 51병동								주치의: 김흥규			진단명: SPR
문 제 유 형
근접 오류							위해 사건			적신호 사건
level 0		level 1		level 2			level 3		level 4	level 5			level 6
(사고 직전 발견) □ 투약 오류 □ 환자간 분쟁 □ 낙상 □ 기타( )		(환자에게 해 없음) □ 투약 오류 □ 도주시도(병식결여) ■ 낙상 □ 기타( )		(단순치료 중재 필요) □ 투약 오류 □ 도주(소재 확인) □ 낙상 □ 자,타해 □ 기타( )			(치료 및 중재 필요) □ 투약 오류 □ 도주(소재 확인) □ 낙상 □ 자,타해 □ 기타( )		(장기 치료 필요) □ 자 ․ 타해 □ 낙상 □ 화재 □ 기타( )	(영구손상/집중치료) □ 도주(소재 미확인) □ 자 ․ 타해 □ 낙상 □ 기타 ( )			(사망 초래) □ 자 ․ 타해 □ 낙상 □ 기타( )
문제내용 상세기술								문제원인과 개선방안
○ 일 시 : 2020.10.28.(수) 11:40 ○ 장 소 : 51병동 Day room ○ 사고유형 : 근접오류 (level 1) ○ 경 위 : 11:40 Day doom에서 테이블 쪽으로 물컵 들고 걸어가다 바닥에 물 쏟으면서 미끄러지며 양쪽 무릎 바닥에 부딪힘. 치료진 즉시 달려가 환자상태 확인함 V/S) 114/73-90 BT: 36.5℃ “ 괜찮아요~ 제가 물 쏟아서 살짝 미끄러졌어요. 안 아파요.”라며 통증 호소 없이 중식 섭취함 Dr.김흥규에 환자상태 유선보고 함. 양쪽 무릎 x-ray 처방함. 13:00 Both Knee AP Lateral x-ray 촬영함.								○ 문제원인 물 컵 들고 걸어가다 물이 바닥에 쏟아지면서 발이 미끄러져 무릎 바닥에 부딪힘. 진단명: SPR ○ 개선방안 : 주황색 조끼를 입히고 수시로 환자상태 파악 및 집중관찰 환자에게 물컵에 물 가득 담은 채 이동하지 않도록 하고 직원 도움 요청 및 낙상교육을 매일 반복적으로 안전교육 실시 기상 시 잠시 침상에 앉았다가 안정 시 기립하도록 교육함. 걸을 때 천천히 걷도록 교육함. 주변 환경, 낙상 관련 요소 지속적으로 모니터링 미끄러지지 않는 신발 지급하여 신도록 권유함
문제발생에 따른 중재활동 기록
의식상태, 활력상태, 동통여부, 보행, OT, 상처 확인 및 상태 사정 후 지속적으로 모니터링 주치의 Dr.김흥규에게 보고함. 10/28일자 Both Knee AP Lateral 처방 남.
환자의 신체적 손상								문제의 결과
1. 특별한 이상 없음 / 2. 치료 후 후유증 없이 회복됨 3. 영구적인 신체장애 / 4.즉각적인 생명의 위협을 받음 5. 사망.								1. 손실 없음 / 2. 업무지연 , 추가 3. 환자의 신체적 손실 / 4. 환자의 경제적 손실 5. 병원의 경제적 손실

작성일자  2020 년  10월 28 일  작성자 안유정     (서명)