결재	담당	팀장	결재일

환경유해인자 시료 채취 기록부

① 시료채취일자		② 날씨 (기온, 강우 등)
③ 시 료 명	1. ○○○ 어린이 공원
④ 시험항목	기생충(란) 검사
⑤ 채취지점	○○○ 공원내 어린이 놀이터
⑥ 간이측정 결과	※ 해당 없으면 ‘해당 없음’으로 기재
⑦ 채취지점 개요 (도면 또는 약도)	※ 놀이터 사진 또는 도면에 채취 위치 표시
⑧ 기타 참고사항	(8-1) 시료채취 위치: 놀이터 중앙, 동, 서, 남, 북 지점(한곳에 편향되지 않게 골고루 담는다.) (8-2) 시료수: 1 (250g) (8-3) 육안 관찰 사항 (냄새 등) (8-4) 기타 참고사항: (※모래교체시기, 소독한 날짜 등 기재한다.)
⑨ 시료채취자	(소속) (직급) (성명) (인)
⑩ 시료채취 확인자	(소속) (직급) (성명) (인)

※ 결재 득한후 원본은 보관하고 사본은 시료와 함께 제출.

기생충(란) 검사 시료량은 250g으로 시료량 준수.

누락되는 항목이 없도록 상세히 기재.