결재	담당	팀장	결재일

환경유해인자 시료 채취 기록부

① 시료채취일자	2019. 3. 28.	② 날씨 (기온, 강우 등)	맑음, 6~15℃
③ 시 료 명	모래
④ 시험항목	기생충란 검사
⑤ 채취지점	모래놀이터 중앙 미끄럼틀옆 (어린이가 모래나 흙을 가지고 놀거나 접촉 가능성이 높은 공간을 시료 채취지점으로 선정)
⑥ 간이측정 결과	해당없음
⑦ 채취지점 개요 (도면 또는 약도)
⑧ 기타 참고사항	(8-1) 시료채취 위치: 놀이터 가운데, 동, 서, 남, 북, 가장자리 등 (8-2) 시료수 : 2봉(250g) (8-3) 육안 관찰 사항 : 이상없음 (8-4) 기타 참고사항:
⑨ 시료채취자	동부공원녹지사업소 녹지6급 서 정 남 (인)
⑩ 시료채취 확인자	동부공원녹지사업소 녹지6급 서 정 남 (인)