	발급(일련)번호			확 인 (자 인) 서							부서장(날인)
	2014 -
	업 종						신 고 번 호
	업 소 명						전 화 번 호
	소 재 지		서울특별시 구
	대 표 자						주민등록번호
	본인은 상기 업소의 으로서 위의 장소에서 영업을 하여 오던 중 서울시 공중위생업소 민·관 합동 점검반에게 아래와 같은 사항이 적발되었기 확인(자인) 합니다.
	따로붙임 : 2014년 월 일( : 경)
	확(자)인자	주소 : 성명 :			(서명 또는 날인) 주민등록번호 :
	점 검 자 :	소속 소속 소속			직급 직급 직급			성명 성명 성명				(서명 또는 날인) (서명 또는 날인) (서명 또는 날인)
	서울특별시장 귀하