확    인   서

명 칭	산후조리원	허가(신고) 번 호		종별	산후조리원
개 설 자		(법인)주민 등록번호
소 재 지		전화번호 (HP)	( )

본인은 위 업소의 대표자                이며 산후조리원 운영에 있어 아래와 같은 위반 사항에 대하여     년     월     일에 확인합니다.

본 업소는 정기점검에서 모자보건법                               를 위반한

사실이 있음을 확인합니다.

상기 내용은 확인자가 진술한 내용을 조사자가 대신 작성하고, 확인자가 읽고

사실임을 확인한 후 아래와 같이 서명(날인)합니다.

년        월        일

위 확인자 성 명 :                         (인 또는 서명)

(주민등록 :                                )

점검자 소속 :           성명 :            (인 또는 서명)

소속 :           성명 :            (인 또는 서명)

○ ○ ○보건소장 귀하