확  인  서

품목명 (제품명)	업체주소 및 전화번호 (제조․수입․판매․영업자)	위반내용	수량	비고 (제조국)

상기업체는「품질경영 및 공산품안전관리법」에 따른 안전인증·자율안전확인·어린이보호포장·안전품질표시 대상 공산품인 상기제품에 대하여 안전인증 등을 받지 않고 제조·수입하거나, 안전인증등의표시등이 없이 판매하거나 판매를 목적으로 제조․수입․진열․보관 또는 영업에 사용하는 등 동 법을 위반한 사실이 있어, 별도의 행정조치가 있을때까지 보관 할 것을 확인합니다.

2014.    .    . (   :   )

ㆁ 확인자

- 업 체 명 :

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ㆁ 조사자

- 소 속 :                       직급 :         성명 :            (인)

- 소 속 :                       직급 :         성명 :            (인)

서울특별시장 귀하