확   인   서(예시)

○ 인적사항

- 성   명 :                   주민등록번호 :             -

- 주   소 :

- 연락처 :

○ 적발일시 :                   (    :    )

○ 적발장소 : 서울시 00구 00로 123, OO동 OO호 (OO동, OO아파트)

○ 위반법규 : 대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률 제9조의2, 제19조제1항3호

- 대부업 등에 관한 광고 금지

○ 위반내용

상기 본인은 상기 적발일시, 적발장소에서

(반드시 자필로 구체적 행위를 기재, 주민등록증 확인후 사본 첨부 전단지 확보, 배포사진 채증 등)

광고 전단지를 배포하던 중 서울시 ㅇㅇ구청 ㅇㅇㅇ과 단속반에게 적발되었음을 확인합니다.

2015.   .    .

위 행위자(본인/대표자) :               (인)

적발자 : 소속 ㅇㅇ구청 ㅇㅇㅇㅇ과   직급       성명          (인)

직급       성명          (인)

직급       성명          (인)

서울특별시 ㅇㅇ구청장 귀하