붙임1		화재배상책임보험 가입 유예 신청서

(접수번호          호

화재배상책임보험 가입 유예 신청서

상 호 명		다중이용업소 일련번호
업 주 명		생년월일
소재지 (전화번호)	(전화번호: )		업 종
화재배상책임보험 의무 가입 유예기간		‘15. . . ~ . . .
화재배상책임보험 의무 가입 유예사유 :
※ 관련 증빙자료(있을 경우) 신청일자 : . . . 신 청 인 : (서명) ○○소방서장 귀하